江阴市金属制管有限公司

“9·12”一般起重伤害事故调查报告

 

2023年9月12日13时55分，位于江阴市夏港街道的江阴市金属制管有限公司发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位的事故调查组，迅速开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位基本情况

江阴市金属制管有限公司（以下简称“金属制管公司”）， 公司类型：有限责任公司；注册地址：江阴市镇澄路709号；注册资本：11198万元整；统一社会信用代码：913202811422240698，法定代表人：毛某泽；经营范围：金属链条及其他金属制品制造等。总经理侯某负责公司全面工作。

（二）事故现场及有关情况

事发地点为金属制管公司小线车间，车间东西走向，东侧为钢管堆放区域，钢管呈东西向放置，共有两个堆垛，堆垛之间有一南北向通道，通道宽约80cm。

事发部位为通道北侧，地面见大片血迹及一只红色安全帽（已破损），通道西侧钢管堆垛上方钢管端口见血迹及部分人体组织。东侧钢管堆垛向南第二排最上层有一捆钢管（共5根，总重约2.5T，每根钢管直径27cm，长1200cm），中间绑有吊带，钢管西侧端口见血迹。车间西侧见一台额定起重量为10T的行车（2023年8月18日检验合格），行车吊钩上挂有地操遥控器。

（三）监管相关情况

金属制管公司列入夏港街道重点监管和监督检查计划企业名单。

2021年至2023年，夏港街道行政执法人员至该企业共进行安全生产执法检查3次，对发现的事故隐患均开具执法文书责令企业限期整改，并进行整改复查闭环。

二、事故发生的经过和事故救援情况

（一）事故经过

2023年9月12日13时54分，金属制管公司员工耿某忠使用遥控器操作行车，从西侧加工区域向东侧钢管堆放区吊运一捆钢管（由5根直径27cm，长1200cm的钢管捆扎而成，总重约2.5T），堆放区钢管东西向放置，设置有2个堆垛，堆垛之间有一南北向宽约80cm的通道。

13时55分，耿某忠站在北侧将钢管吊运并向下放置在东侧钢管堆垛南端，并走进钢管堆垛之间通道内（吊运钢管西端），先将行车吊钩向西侧移动，再将钢管重新吊起调整位置，钢管在起吊后向西侧晃动，将耿某忠撞击至西侧钢管堆垛上。（以上事故经过有监控录像）

（二）应急救援处置及报告情况

1、事故救援情况

事故发生后，现场工人立即施救并拨打120，耿某忠被送至江阴市第三人民医院抢救，经抢救无效于当日死亡。9月14日，金属制管公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作平稳结束。

2、事故报告情况

9月12日14时28分，江阴市应急局接110事故报告后，立即会同江阴市公安局、总工会等相关部门和单位负责人赶赴现场，开展应急处置和事故调查。随后，江阴市应急局向无锡市应急局书面报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

死者：耿某忠，男，55岁，江阴市南闸街道人，系金属制管公司员工。

（二）直接经济损失

本起事故共造成直接经济损失约150万元人民币。

 四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

员工耿某忠违章作业，违反本单位《起重作业“十不吊”》“5、歪拉斜挂不吊”，站在危险区域歪拉斜吊钢管，钢管起吊后向西侧晃动，将耿某忠撞击至西侧钢管堆垛上，致其受伤致死。

（二）间接原因

1、金属制管公司全员安全生产责任落实不到位，未将各级、各岗位的安全生产责任进行层层落实，并对落实情况进行监督考核，导致作业现场安全管理存在漏洞。

2、金属制管公司吊装作业未落实危险作业管理制度，公司制定的《危险作业安全管理规范》明确要求吊装作业区域及现场应设置安全警戒区域并设专人监护，但实际未落实。

3、金属制管公司风险辨识及隐患排查治理工作开展不力，钢管堆放区域仅对钢管静态堆放进行了风险辨识，缺少对吊运钢管作业的风险辨识；日常安全检查流于形式，对员工站在危险区域歪拉斜吊钢管的事故隐患未及时发现并消除。

4、金属制管公司对员工安全生产教育培训不到位，虽在8月27日对作业人员进行了起重作业安全知识培训，但未进行考核评估，实际对员工执行安全操作规程教育督促不够，作业人员对吊装作业歪拉斜吊的风险缺乏认识。

（三）事故性质

经调查认定，金属制管公司“9·12”一般起重伤害事故是一起因员工违章作业、风险辨识不到位导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

1、耿某忠，金属制管公司员工。

存在问题及责任认定：违章作业，违反本单位《起重作业“十不吊”》“5、歪拉斜挂不吊”，站在危险区域歪拉斜吊钢管，被起吊后晃动的钢管撞击至钢管堆垛上受伤致死，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

2、侯某，金属制管公司主要负责人。

存在问题及责任认定：未认真履行主要负责人法定安全生产职责，督促落实全员安全生产责任制不到位，组织岗位风险辨识不到位，对钢管吊装作业中的事故隐患漏管，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

3、金属制管公司。

存在问题及责任认定：全员安全生产责任落实不到位，风险辨识及隐患排查治理工作开展不力，未严格落实本单位危险作业管理制度，未教育督促作业人员严格执行岗位安全操作规程，未及时发现并消除员工站在危险区域歪拉斜吊钢管的事故隐患，对员工的安全教育培训不到位，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

（三）监管责任处理建议

4、夏港街道。

夏港街道已基本履行监管职责，未发现履职方面存在的问题。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

（一）金属制管公司要深刻吸取事故教训，强化企业安全生产主体责任落实，对各岗位风险要进行全面辨识并制定相应的防范措施，进一步明确各层级、各岗位的安全生产责任并加强经常性的监督考核，确保全员安全生产责任落到每个员工、每个岗位；对员工要定期开展进行安全教育培训，确保员工熟练掌握本岗位的安全操作技能。

（二）夏港街道办事处要落实属地监管责任，督促企业进一步强化企业安全生产主体责任的落实，强化危险作业现场和作业过程安全防范措施的落实，防止同类事故再次发生。

 

 

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