江阴市圣凯洛装饰工程有限公司

“12·29”一般物体打击事故调查报告

 

2022年12月29日18时20分许，江阴市圣凯洛装饰工程有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位的事故调查组，迅速开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位基本情况

江阴市圣凯洛装饰工程有限公司（以下简称“圣凯洛公司”）， 成立日期：2016年10月18日；注册地址：江阴市南闸街道白玉路801号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：孟某某；注册资本：2000万元整；经营范围：移门、橱柜及其他家具的生产、销售、安装等。总经理孟某某负责公司全面工作。

（二）事故现场及有关情况

事发地点为圣凯洛公司原料车间大门入口处，入口处停放有一辆重型牵引半挂车（车牌号：皖S76701），车头朝西，车身朝东（位于车间内部），车辆上方停放有一台额定起重量为16T的行车。事发部位为车厢西南角，南侧地面有一节倾倒的行车梁，行车梁呈T字型，长约6米，高约0.9米，北侧窄端宽约0.2米，南侧宽端宽约0.5米，重约2.7吨。

2022年3月，圣凯洛公司将原料车间北车间21节行车梁全部拆除，存放在二楼楼面，后因公司清理仓库，准备将行车梁装运至泰州客户。

二、事故发生的经过和事故救援情况

（一）事故经过

2022年12月29日14时许，圣凯洛公司生产厂长刘某某通过货拉拉APP预约货车，准备将车间的行车梁全部运至泰州黄桥。

17时许，刘某某通知装卸工史某、林某某，操作工李某某、何某某晚上加班。

17时40分许，车牌号为皖S76701的重型牵引半挂车到达圣凯洛公司。刘某某组织加班人员向货车上装行车梁，作业过程中，刘某某在二楼使用遥控器操作16T行车吊运行车梁，李某某和何某某在二楼负责挂吊带，史某和林某某在货车上调整摆放位置和解吊带。

18时许，第一节行车梁吊运至车厢西南角，呈T字型东西向放置在垫木上，距离车厢南侧边缘约0.5米。因行车梁摆放不稳，刘某某安排史某将行车梁翻身呈倒T字放置。

18时20分许，史某将行车梁上吊带解下后，站在南侧地面往车厢上的行车梁底部穿挂吊带，在作业过程中，行车梁向南侧倾倒，后掉落地面，压住史某右腿。

（二）应急救援处置及报告情况

1、应急救援处置情况

事故发生后，现场工人立即施救并拨打120，史某被送至江阴市人民医院敔山湾院区抢救，经抢救无效于当日死亡。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和事故调查。2023年1月6日，圣凯洛公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作平稳结束。

2、事故报告情况

12月29日22时01分，江阴市应急管理局接110事故报告后，立即会同江阴市公安局、总工会等相关部门和单位主要负责人赶赴现场，开展应急处置和事故前期调查。随后，江阴市应急管理局向无锡市应急管理局书面报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

死者：史某，男，29岁，陕西省安康市汉滨大河镇大河村，1993年11月6日出生，身份证号码：612401******068032，系圣凯洛公司员工。

（二）直接经济损失

本起事故共造成直接经济损失约130万元人民币。

 四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、员工史某冒险站在危险区域对行车梁进行司索作业，导致行车梁受到外力后失稳倾倒将其压伤；

2、行车梁吊运至车厢上呈T型放置，上宽下窄，处于不稳定状态。

（二）间接原因

1、安全生产责任不落实，行车梁吊装作业未明确并落实现场负责人、作业人员的安全责任，导致作业现场行车梁摆放不当、员工在危险区域作业等事故风险得不到有效管控。

2、危险作业管理制度不落实，行车梁吊装作业未制定作业方案、防范措施和应急处置方案，未对作业现场安全条件进行确认，作业前未落实审批制度，现场监护缺失，员工的冒险作业行为无人制止纠正。

3、安全生产教育培训缺失，公司对刚入职的装卸工史某未进行专门吊装司索作业安全知识及专业技能培训就安排吊装作业，员工对作业过程中存在的风险不了解，对本岗位的操作技能不掌握。

（三）事故性质

经调查认定，圣凯洛公司“12·29”一般物体打击事故是一起因员工违章冒险作业、危险作业管理制度不落实导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

1、史某，圣凯洛公司员工。

存在问题及责任认定：冒险作业，站在危险区域对行车梁进行司索作业，导致行车梁受到外力后失稳倾倒，将其压伤，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

2、孟某某，圣凯洛公司主要负责人。

存在问题及责任认定：未认真履行主要负责人法定安全生产职责，督促检查本单位安全生产工作不到位，对行车梁吊装作业失管，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

3、圣凯洛公司。

存在问题及责任认定：安全生产责任不落实，吊装作业未执行危险作业管理制度，对员工的安全教育培训缺失，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

（三）其他处理建议

4、刘某某，圣凯洛公司生产厂长。

未落实行车梁吊装作业现场负责人的安全管理责任，对作业过程存在的冒险作业行为失管。

处理建议：由公司依据内部管理规定给予其相应的处理。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

（一）圣凯洛公司要深刻吸取事故教训，强化企业主体责任落实，明确各层级、各岗位的安全生产责任并加强经常性的监督考核；要加强对危险作业的管理，严格落实审批、安全交底、现场管理等制度；对新入职员工要及时进行安全教育培训，经考核合格后方可上岗，确保员工有足够的风险辨识和防范能力。

（二）南闸街道办事处要落实属地监管责任，督促企业进一步强化企业安全生产主体责任的落实，强化危险作业现场和作业过程安全防范措施的落实，防止同类事故再次发生。

 

 

 

 

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