2020年医疗保障工作总结

　　今年以来，在市委市政府的正确领导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以“强富美高”新江阴建设为引领，积极践行以人民健康为中心的理念，统筹推进疫情防控与医疗保障事业高质量发展，在“健全机制、深化改革、强化管理、提升服务、夯实基础”上持续用力，不断提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

　　一、2020年重点工作情况

　　（一）全力做好疫情防控医疗保障工作。按照国家医保局“两个确保”要求，跟进落实5名确诊和疑似患者医保待遇，开辟药品耗材采购绿色通道，向定点医院预拨医保资金2.07亿元；综合采取“网上办”“掌上办”“长处方”等多种方式，为参保群众提供不间断医保服务，共处理不见面业务2万余件；汇总报送购药实名信息近13万条。扎实做好常态化疫情防控工作，及时将核酸检测纳入医保目录、落实省定价格，支持“应检尽检、愿检尽检”。阶段性降低职工医保单位缴费比例，累计为企业及灵活就业人员减负6.65亿元。

　　（二）不断提升医疗保障水平。健全医保制度体系，出台《关于实施江阴市城乡居民大病保险制度的意见》《江阴市医疗救助办法》。扎实推进医保市级统筹，统一职工医保结算年度，做好资金清算、目录调整等工作。稳步提升保障待遇，居民医保筹资标准调整至学生少儿1070元、其他居民1280元。职工医保、居民医保累计结报1303.21万人次，支付待遇34.44亿元。加大长期护理保险推广力度，累计向4994名长期失能人员发放长护险待遇4655万元。统一职工医保和居民医保门诊特殊病种政策，门诊特殊病种补助3467人次、9776万元。医保特药增加至72种，累计特药补助7431人次，补助4433.81万元。推进医保精准扶贫，共资助6143名困难人员参保，医疗救助金额达6700余万元。

　　（三）持续强化医保基金监管。分级分类组织医保政策宣传培训和基金监管能力培训，深入开展基金监管源头治理；规划“智慧医保监管4+1体系”，建设医保反欺诈系统和智能监管系统，提升大数据分析和实时监控能力。加强日常监管，在传统病案抽查基础上，重点开展轻症收治、目录对应、医保限制用药、违规收费等专项检查，共抽查医保病历8300余份，组织专家评审病历2000份，审核手术病种6220例，全面实现大数据初筛，共追回资金670万元。严厉打击欺诈骗保，“双随机”现场检查定点机构726家，处理违规机构81家，其中取消3家、暂停12家、整改66家。

　　（四）推进医保领域重点改革。深化医保支付方式改革，深入推进DRGs付费试点，逐步统一试点医院DRGs编码和支付标准，按无锡CHS-DRG试点要求做好结算数据上传、分组器调整、模拟结算等工作。继续完善医联体“打包付费”政策，建立向紧密型医联体预拨医疗费用周转金制度，确定2020年预拨周转金额度1.37亿元。组织药品和医用耗材集中带量采购，集采药品平均降价55%、最高降价98%，年节省医药费1.85亿元。稳妥推进公立医院医疗服务价格改革，取消公立医院医用耗材加成，确保医院发展可持续、医保基金稳运行、患者负担可承受。

　　（五）优化医保管理与服务能力建设。以“最简办事环节、最少提交材料、最短办结时限、最小自由裁量、最高群众满意度”为目标，开展医保公共服务专项治理，整合设立“一门式”窗口，推行医保定点常态化受理，精简优化门慢鉴定、特药申请等22项办事流程。推动国家医保局15项信息业务编码落地使用；推广应用医保电子凭证，累计激活43万余人，率先达到30%的省定目标；顺利对接省“医保云”平台，完成金保系统硬件更新，对医保数据专网实施双线路改造，提升医保信息化水平。开发“江阴医保”微信公共服务平台，提供便捷高效的在线医保服务。持续推进长三角异地就医直接结算、无锡大市免备案一卡同城结算，有效解决群众“跑腿”“垫支”难题。

　　（六）不断强化部门自身建设。坚持两手抓两手硬，抓好部门党建工作，开展“智慧医保”党建书记项目，打造“医保先锋 为民行动”党建工作品牌，自觉履行政治责任，强化做好医疗保障工作的组织保证。完成市医保基金管理中心人员转隶，健全内部管理各项机制，接受上级对医保基金、疫情防控等进行审计，答复办理人大建议、政协提案5件，自觉接受社会监督，不断提升医保工作的法治化、科学化水平。

　　二、“十三五”发展成效及“十四五”目标任务

　　回顾“十三五”发展历程，江阴市医疗保障事业全面进步，初步构建起以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，医保治理水平、服务能力大幅提升，在破解人民群众看病难、看病贵问题上取得突破性进展，为增进民生福祉、维护社会和谐稳定发挥了重要作用。

　　截至2020年底，全市基本医疗保险参保139.96万人，其中职工医保91.92万人、居民医保48.04万人，生育保险参保56.84万人；基本医疗保险覆盖率达98.4%。职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例分别达84%、70%左右。全市共有定点医药机构928家，其中定点医疗机构379家（含社区卫生服务站），定点零售药店549家。长期护理保险服务网点21个，定点护理机构13家。职工医保（含生育）基金累计结余41.98亿元，其中统筹基金结余23.69亿元，个人账户结余18.29亿元；居民医保基金累计结余3.93亿元。

　　“十四五”时期，江阴医疗保障事业必须深入贯彻中央关于深化医疗保障制度改革的意见和省、市决策部署，坚持以人民健康为中心，围绕“强富美高”新江阴建设，推动医疗保障由外延高速增长向内涵提质增效转变，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，不断增强医疗保障的公平性、协调性，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　一是完善多层次医疗保障体系。坚持和完善全民覆盖的基本医疗保险制度体系，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度的梯次保障作用，健全重大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各类医疗保障高质量发展，建立防范和化解“因病致贫、因病返贫”长效机制。

　　二是深化医保支付方式和医药服务供给侧改革。全面实行总额控制下多元复合式医保支付方式改革，深化药品、医用耗材采购制度改革，稳步推进医疗服务价格改革，促进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

　　三是健全严密有力的基金监管机制。进一步健全以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，确保基金安全高效、合理使用。

　　四是提升医保治理信息化、智能化、社会化服务能力。落实长三角一体化、锡澄一体化发展战略，持续加强医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化建设，打造与高质量发展要求相匹配的医保公共服务体系，为人民群众提供便捷高效的优质服务。

　　三、2021年工作打算

　　2021年，市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻十九届五中全会精神，落实市委市政府工作要求，紧紧围绕“当好新时代全国县域高质量发展排头兵”这一目标，转思路、转方法、转作风、提效能，推动医疗保障事业不断创新发展。

　　一是进一步做实市级统筹。按照省、无锡市统一部署，全面落实基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”要求，做好医保政策调整、医保经办服务一体化、医保信息系统改造等工作，稳步提高医疗保障待遇。

　　二是进一步强化基金监管。持续打击欺诈骗保，探索引入第三方参与基金监管工作机制。在全流程、精细化监控方面加强探索，全力打造“智慧医保监管4+1体系”，不断提升医保智能监管水平，堵住风险漏洞。坚持以收定支、量入为出，加强基金预决算管理，提高基金使用效益。

       三是进一步深化重点改革。深入推进医保支付方式改革，落实无锡国家医保DRG试点要求。促进完善分级诊疗和转诊制度，促进医联体建设发展。积极稳妥推进医疗服务价格改革，强化医疗服务价格与医用耗材带量采购、医保支付、医疗控费等政策衔接联动，进一步加强医药价格监测，规范医药价格行为。积极参与药品耗材集中采购，引领“三医联动”改革向纵深推进。　　

       四是进一步提升服务能力。深入推进长三角区域异地就医直接结算。按照全省统一的医保经办政务服务要求，加强医保经办能力建设，推动医保服务下沉，拓展“互联网+”服务样式，强化定点医药机构协议管理，做好与人社、税务参保征缴衔接工作，着力构建“五最”医保服务体系。

　　五是进一步打牢建设基础。始终把政治建设摆在首位，强化思想引领，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。认真抓好干部队伍建设，全面落实法治、安全、党风廉政建设等各项责任，自觉接受监督，树立良好作风形象。