江苏苏能建设工程有限公司在江阴市天虹金属铸造有限公司车间改造工程工地“5·9”一般高处坠落事故调查报告

 

2019年5月9日13时15分许，江苏苏能建设工程有限公司在江阴市天虹金属铸造有限公司车间改造建设工程工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会、住建局为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况和工程报批手续情况

江阴市天虹金属铸造有限公司车间改造建设工程项目位于江阴市周庄镇周庄村长青路，工程名称为车间改造工程、共3个车间（7000平方米），一层混凝土框架结构，项目总投资166万元人民币。该工程于2018年9月开工。至事故发生，项目主体框架基本结束，剩下一些墙体等收尾工作。经查，事故发生时，该建设工程项目未办理规划、建设许可手续。

（二）事故有关单位基本情况和资质情况

1、工程建设单位：江阴市天虹金属铸造有限公司（以下简称“江阴天虹公司”），成立日期：2004年6月8日；注册地址：江阴市周庄镇周庄村长青路；公司类型：有限责任公司；法定代表人：黄纪平；注册资本：3000万元人民币；经营范围：不锈钢的制造、加工、销售等。公司安排办公室员工卞徐兴统一协调管理工地建设。

2、工程施工承包单位：江苏苏能建设工程有限公司（以下简称“江苏苏能公司”），具有房屋建筑工程施工总承包三级资质，成立日期：2017年5月30日；注册地址：江苏江阴-靖江工业园沿江高等级公路21号1-923室；公司类型：有限责任公司；法定代表人：朱敏，总经理：周雪峰；注册资本：3800万元人民币；经营范围：土木工程、市政工程、道路工程、钢结构工程设计、施工等。建设施工现场负责人为居传平。

（三）工程合同签订情况

2018年10月29日，江阴天虹公司与江苏苏能公司签订《建设工程施工合同》，承包范围：车间改造，钢结构工程；合同金额166万元，并己支付江苏苏能公司10万元费用。双方签订了《安全生产管理协议》。

（四）监管情况

2019年3月19日，江阴市周庄镇综合执法局在巡查中发现该在建工程存在未办理施工许可手续，下发了《责令改正通知书》（周综改字〔2019〕2021），要求江阴天虹公司停工，补办手续。但江阴天虹公司一直未停工，直至发生事故。

二、事故经过和应急处置情况

（一）事故经过

2019年5月9日上午6时，江苏苏能公司工地现场负责人居传平安排唐运财、居传民、居本和、胡中平、张业中等6人砌车间东侧墙体。6名工人站在18米高的脚手架砌墙，大工负责砌墙，小工负责给大工递砖头、砂浆。地面砖、砂浆等建筑材料通过汽车吊运上脚手架。

中午12时许，工人午休结束爬上东侧脚手架上继续砌墙作业。大工张业中站在宽约1米的脚手架的脚手板上，面向西进行砌墙作业，小工唐运财站在他身后递砖和砂浆。13时15分，张业中转身拿砖时，发现唐运财不见了，随即立即朝下看，只见唐运财正在往下坠落，身体撞在下方的围墙上再摔到地上。张业中立即呼喊现场人员，组织抢救。

经现场勘验：脚手架为钢管脚手架，分4层，每层高度约4.5米，未设置剪刀撑和连墙件，脚手板未满铺，脚手架作业层栏杆上未设置密目式安全立网或其他措施封闭，脚手架高度仅超作业层脚手板约30厘米。唐运财是在搬运作业时不慎从脚手架东侧坠落，坠落高度约18米。

（二）应急处置情况

事故发生后，江苏苏能公司现场施工人员立即报110、120，此时唐运财已陷入昏迷。随后，“120”急救车将唐运财送往江阴市周庄镇医院抢救，唐运财于当日13时40分经抢救无效死亡。事发后，工地现场负责人居传平随即向周庄镇政府报告了事故情况。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会、住建局、监委等部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。至5月12日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

死者：唐运财，男，53岁。生前系江苏苏能公司雇佣的工人。

（二）直接经济损失

本起事故共造成直接经济损失约120万元人民币。

 四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

江苏苏能公司脚手架作业层栏杆上未设置密目式安全立网或其他措施封闭，脚手板未满铺，现场未采取安全防护措施。唐运财安全意识淡薄，在无任何安全防护措施的情况下从事高处作业，不慎从无安全立网的脚手架上坠落，这是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、江苏苏能公司未对工地现场施工人进行安全教育培训，未告知高处作业人员岗位存在的危险因素，未督促高处作业人员佩戴使用劳动防护用品，这是本起事故发生的主要原因。

2、江苏苏能公司现场安全检查和事故隐患排查治理不到位，未及时消除脚手架无安全网和高处作业人员无劳动防护的事故隐患，这也是本起事故发生的主要原因。

3、江阴天虹公司车间改造工程项目未办理相关规划、建设许可手续的情况下非法组织施工，在周庄镇综合执法局下达停工指令后仍继续施工，这是本起事故发生的重要原因。

（三）事故性质

    经调查认定，江苏苏能公司在江阴天虹公司车间改造工程工地“5·9”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

行政处罚建议

1、周雪峰，江苏苏能公司总经理，单位主要负责人。

存在问题及责任认定：未严格履行安全生产法定职责，督促检查安全生产工作不到位，企业安全生产责任制落实不到位，对本单位建设工地安全工作监督检查不力，未消除脚手架存在的事故隐患，应对本起事故的发生负有领导责任。

处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

2、江苏苏能公司

存在问题及责任认定：企业安全生产管理不到位，现场安全管理混乱，脚手架未按规范搭设，高处作业现场未采取安全防护措施，未开展事故隐患排查治理，工人安全教育培训不到位，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

3、江阴天虹公司

存在问题及责任认定：车间改造工程项目未按规定办理规划、建设许可手续，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由周庄镇人民政府依法给予其相应的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

（一）江阴天虹公司要强化安全意识，强化落实企业安全生产主体责任，严格遵守安全生产和建设工程等方面的法律法规，及时纠正非法建设行为；工程建设项目必须办理相关手续后方可开工建设。

（二）江苏苏能公司应深刻吸取事故教训，要依法认真履行法定安全生产职责，严格按照法律、法规和国家标准规范施工作业，加强员工安全生产教育培训和现场安全管理，督促员工佩戴使用劳动防护用品，严格执行建设领域法律法规要求。

（三）江阴市周庄镇政府要深刻汲取事故教训，进一步落实安全生产监管责任，加大非法违法建设行为的监督检查和执法力度，针对本地区建设工程的实际，严格安全监管措施，及时查纠违法违规行为，防范类似事故再次发生。

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             江阴市人民政府江阴天虹公司车间

             改造工程“5·9”一般高处坠落事故