江苏大瑞恒特科技有限公司

“3·9”一般机械伤害事故调查报告

    2018年3月9日7时20分许，江苏大瑞恒特科技有限公司制膜车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年3月9日，江阴市人民政府成立了由安监局、公安局、监察委、总工会等有关部门组成的江阴市人民政府江苏大瑞恒特科技有限公司“3·9”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请检察院相关人员参加，开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

江苏大瑞恒特科技有限公司，成立于2011年07月27日，注册地址为江阴市临港街道东徐路5号，公司类型为有限责任公司，法定代表人夏忠良，注册资本5000万元，一般经营项目：初级塑料、塑料制品、化工产品（不含危险品）的研究、开发、销售；高强度PVB中间膜的生产；建材、五金产品、电子产品的销售。目前企业全面工作由总经理邵金林负责。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年3月8日晚上20时，江苏大瑞恒特科技有限公司制膜班长张建波、副班长李强、上料操作工张兰芳、粉碎机投料工石太家、曹均华等9人在制膜车间内开始上夜班，上班时间为当晚20时到次日8时。该班组负责制膜车间东侧PVB生产线的生产作业，其中李强负责生产线中段的调膜，张兰芳负责锥形双螺旋混合机的上料、放料，石太家和曹均华负责粉碎机的投料，前段工序为原料投入粉碎机内进行粉碎，经风管抽取后进入锥形双螺旋混合机进行搅拌。制膜车间西侧另一条PVB生产线于春节前维修完毕，车间主任张生海安排张建波于3月9日早上7时左右对设备开始加温，计划由3月9日的白班工人对西侧PVB生产线进行调试生产。

3月9日早上，张建波安排石太家和曹均华对西侧PVB生产线的粉碎机进行投料、张兰芳对西侧PVB生产线罐体加粉。7时10分左右，张兰芳在东侧PVB生产线加料完毕后，拿着粉料来到西侧PVB生产线的锥形双螺旋混合机三层平台，向1号罐内加粉和药水，加完后张兰芳就回东侧岗位继续工作。此时石太家准备去确认西侧PVB生产线2号罐体是否运行，当其走到西侧PVB生产线控制箱处时张兰芳走了过来,张兰芳让石太家去询问班长张建波是否需要投料。石太家听力存在障碍且不会讲普通话，双方均未听懂对方所讲的话，张兰芳看石太家总是将手指向控制箱以为石太家想操作上料，于是向其示范投料结束后如何上料，张兰芳在控制箱按下2号罐的绿色启动按钮，然后再按下红色的关闭按钮。张兰芳做完示范后就回东侧岗位继续工作，石太家去西侧PVB生产线三层平台查看2号罐体是否可以投料。

7时20分左右，石太家在三层平台从2号罐体的检修人孔处向里查看时发现螺杆没有转动，但是里面有人，向其呼喊没有反应，石太家就在平台上大喊“上来，出事了，有人在里面”。张兰芳等人听见喊声后立即赶去三层平台，在2号罐盖上的检修人孔向里面察看，发现张建波身体已被绞在罐内的一根螺杆上。

事故调查组现场勘查：发生事故的锥形双螺旋混合机2号罐体为倒锥形，上方罐盖处的最大直径约2米，罐体容积为2.5立方米，罐体内有2根螺杆，罐盖上有两个孔洞，一个为上料孔，一个为检修人孔（直径为40厘米）。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，现场工人立即拨打了110、119和120报警，工人拧下2号罐罐盖上的螺丝后用行车将罐盖吊起，电工下至罐内将张建波救出，120救护车到达后将张建波送往江阴申港医院抢救，张建波经抢救无效于3月9日上午9时死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者: 张建波，男，26岁，户籍所在地：湖南省永顺县小溪乡杉木村坡头组，系江苏大瑞恒特科技有限公司制膜班长。

经初步统计，该起事故造成的直接经济损失约120万元（其中死者赔偿费用为99.8万元）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1、张建波在锥形双螺旋混合机开关控制箱处未进行挂牌，也未通知其他工人的情况下，单独进入罐体内进行油污清理作业。

2、张兰芳在未知罐内有人的情况下，向并非负责上料岗位作业的石太家示范上料操作，其按下了2号罐的启动按钮，导致张建波被绞在罐内两根螺杆之间。

（二）间接原因

1、江苏大瑞恒特科技有限公司未制定安全教育培训、隐患排查治理制度和PVB生产线各岗位安全操作规程等安全管理制度。

2、江苏大瑞恒特科技有限公司锥形双螺旋混合机罐体内检维修作业现场未安排专人进行统一指挥和监督。

3、江苏大瑞恒特科技有限公司未认真开展隐患排查治理工作，未及时发现并消除锥形双螺旋混合机罐体内作业存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定：江苏大瑞恒特科技有限公司“3·9”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1、制膜班长张建波在锥形双螺旋混合机开关控制箱处未进行挂牌，也未通知其他工人的情况下，单独进入罐体内进行油污清理作业，其对该起事故的发生负有责任，鉴于张建波已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2、上料工张兰芳在未确认锥形双螺旋混合机罐内的情况下，向并非负责上料岗位作业的石太家示范上料操作，其按下了2号罐的启动按钮，导致张建波被绞在罐内两根螺杆之间。张兰芳的以上行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》的相关规定，建议公安部门依法对其追究相应刑事责任。

3、邵金林作为江苏大瑞恒特科技有限公司主要负责人，未组织制定安全教育培训、隐患排查治理制度和PVB生产线各岗位安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项的规定，对该起事故的发生负有责任。建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

江苏大瑞恒特科技有限公司未认真开展隐患排查治理工作，未及时发现并消除锥形双螺旋混合机罐体内作业存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，对这起事故的发生负有责任。建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）江苏大瑞恒特科技有限公司必须进一步完善本单位的安全生产规章制度和各岗位安全操作规程。

（二）江苏大瑞恒特科技有限公司必须深刻吸取该起事故教训，深入开展隐患排查治理、加强人员安全培训教育，举一反三，杜绝事故的发生。

             江阴市人民政府江苏大瑞恒特科技有限公司

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