2019年5月5日14时40分许，江阴市青阳镇江阴市本溪玉浩机械有限公司厂房建设工程工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会、住建局为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况和工程报批手续情况

　　江阴市本溪玉浩机械有限公司厂房建设工程位于江阴市青阳镇锡澄路1319号-3号，工程名称为年产10000吨冷拔钢管及2000吨活塞杆新建项目（车间一、车间二），建设规模为14029.68平方米，主要分车间一（7257.9平方米）、车间二（6771.78平方米）共2个车间，三层框架结构，项目总投资9000万元人民币。工程规划许可证编号：建字第320281201800032号；施工许可证编号：3202**********0101号。工程于2018年7月1日开工。至事故发生，项目主体框架基本结束，屋面钢梁安装完毕，屋面彩钢板安装完成约70%工程量。

　　（二）事故有关单位基本情况和资质情况

　　1、工程建设单位：江阴市本溪玉浩机械有限公司（以下简称“江阴本溪公司”），成立日期：2016年12月2日；注册地址：江阴市青阳镇锡澄路1319号-3号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：徐秋生；注册资本：100万元人民币；经营范围：液压和气压动力机械及元件、机械零部件的制造、加工、销售等。

　　2、工程施工总承包单位：江阴市朝阳建筑安装工程有限公司（以下简称“江阴朝阳公司”），具房屋建筑工程施工总承包三级资质，成立日期：1997年6月28日；注册地址：江阴市锡澄路177号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：黄铁树；注册资本：822万元人民币；经营范围：房屋建筑工程、市政道路工程、室内外装饰装潢工程的设计、施工等。

　　3、工程专业分包单位：江苏苏南建设集团有限公司（以下简称“江苏苏南公司”），具房屋建筑工程施工总承包一级资质和钢结构工程专业承包二级资质，成立日期：1993年2月11日；注册地址：溧阳市溧城镇燕山路33号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：花新华；注册资本：10800万元人民币；经营范围：凭资质证书从事房屋建筑工程施工总承包一级、地基与基础工程专业承包一级、钢结构工程专业承包二级等。

　　江苏苏南公司江阴本溪公司厂房建设钢结构工程项目部主要人员有：项目经理陆晓一，具二级注册建造师资格证书（证书编号：01286034）；安全员顾文革（安全考核证书编号：苏建安C（2013）0410373）；施工现场带班长为陈亮。

　　4、钢结构生产制作单位：江阴市华鑫房屋彩板有限公司（以下简称“江阴华鑫公司”），成立日期：2003年10月20日；注册地址：江阴市青阳镇工业园区北区A-1；公司类型：有限责任公司；法定代表人：任进华；注册资本：53万元人民币；经营范围：彩钢夹心板、单板、C型钢、其他型钢的制造、加工、销售，轻钢房屋、其他钢结构的制造、加工、销售、安装、修理等。江阴华鑫公司为江苏苏南公司在江阴地区的生产基地。

　　5、工程监理单位：江苏上耀项目管理有限公司（以下简称“江苏上耀公司”），具房屋建筑工程监理丙级资质，成立日期：2011年6月1日；注册地址：江阴临港新城滨江西路2号7号楼201室；公司类型：有限责任公司；法定代表人：王强；注册资本：200万元人民币；经营范围：工程项目管理、建设工程监理、工程造价咨询、工程招标代理。

　　江苏上耀公司江阴本溪公司厂房建设工程监理部总监理工程师为徐建清，具注册监理工程师证书（注册证书号：32016396）。

　　（三）工程合同签订情况

　　1、工程发包情况

　　2018年6月15日，江阴本溪公司与江阴朝阳公司签订《建设工程施工合同》，总承包范围：年产10000吨冷拔钢管及2000吨活塞杆新建项目（车间一、车间二）的桩基、土建、水电、消防、钢结构工程；合同金额1150万元。

　　2018年6月29日，江阴本溪公司与江苏上耀公司签订《建设工程监理合同》，合同约定由江苏上耀公司对年产10000吨冷拔钢管及2000吨活塞杆新建项目（车间一、车间二）工程施工实施监理，合同金额16.84万元。

　　2019年1月16日，江阴朝阳公司与江苏苏南公司签订《建设工程施工专业分包合同》，并办理分包合同备案手续，合同约定由江苏苏南公司负责年产10000吨冷拔钢管及2000吨活塞件新建项目（车间一、车间二）钢结构工程的施工，合同金额93.8万元。

　　2、钢结构生产制作及安装情况

　　2018年10月17日，江苏苏南公司生产基地江阴华鑫公司开始生产制作钢结构及屋面彩钢板。2019年4月4日，江阴华鑫公司与陈亮签订《工程安装合同》，合同约定由陈亮负责车间一的钢屋面及吊车梁安装，承包方式为单包，合同金额9.2万元。2019年4月22日，江苏苏南公司开始进场施工。

　　二、事故经过和应急处置情况

　　（一）事故经过

　　2019年5月5日上午，江苏苏南公司带班长陈亮安排马洪高、黎光辉、李仕军、裴小林4名安装工在江阴本溪公司厂房建设工程工地一车间屋面东坡南侧安装屋面彩钢板，其中：陈亮在地面带班监督，马洪高、黎光辉等4人在屋面上安装彩钢板，安装方式为2跨屋面彩钢板全部铺设后再统一锚固。上午完成了第1、2跨屋面的彩钢板安装作业，安装过程中，施工人员在第1、2跨屋面下方拉设了安全网。上午安装结束后，施工人员拆除了安全网。

　　中午12时许，马洪高、黎光辉等4人继续施工，作业内容为安装第3、4跨屋面彩钢板，此时施工人员未在第3、4跨屋面下方拉设安全网。

　　下午14时40分许，马洪高、黎光辉2人一组，将一块彩钢板（长11米、宽0.9米）铺设到第4跨（K轴—L轴）屋面副钢梁上后，2人准备到屋面南侧取水杯喝水。马洪高踩在未经锚固的彩钢板上，往屋面东侧天沟方向行走时，突然踩塌脚下彩钢板，从高约11.4米的屋面直接坠落至地面。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，江苏苏南公司现场施工人员立即报110、120，此时马洪高口鼻流血，已陷入昏迷。随后，“120”急救车将马洪高送往江阴市青阳镇医院抢救，马洪高于当日15时30分经抢救无效死亡。事发后，江苏苏南公司项目负责人任进华随即向青阳镇政府报告了事故情况。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会、住建局、监委等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。至5月10日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成1人死亡

　　死者：马洪高，男，53岁，四川省阆中市人，1965年7月2日出生，身份证号码：5129**********5896。生前系江苏苏南公司雇佣的安装工。

　　（二）直接经济损失

　　本起事故共造成直接经济损失约140万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　安装工马洪高安全意识淡薄，在无任何安全防护措施的情况下从事高处作业，且踏踩未经锚固的屋面彩钢板，彩钢板因无法承重发生折弯，导致马洪高从屋面上失足坠落，这是本起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、江苏苏南公司转场施工时未及时跟进拉设安全网，未在高处作业现场设置任何安全防护设施，且施工人员未佩戴使用任何劳动防护用品，这是本起事故发生的主要原因。

　　2、江苏苏南公司现场安全检查和事故隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时消除施工人员无安全防护措施从事高处作业的安全隐患，这也是本起事故发生的主要原因。

　　3、江苏苏南公司施工管理存在漏洞，安全生产责任制落实不到位，项目部主要管理人员未在现场履职，安全员未在现场监督安装作业，施工现场负责人履职不到位，致使屋面彩钢板安装作业现场的安全失控，这是本起事故发生的重要原因。

　　4、江苏苏南公司安全教育培训不到位，导致施工人员安全意识淡薄，无安全防护冒险高处作业，盲目踩踏未经锚固的屋面彩钢板，这也是本起事故发生的重要原因。

　　5、江苏上耀公司未严格履行监理单位的监理职责，对施工单位安全管理工作监理不到位，施工现场存在安全隐患未能及时发出整改通知单，未定期组织总承包单位及分包单位开展隐患排查活动，这也是本起事故发生的原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，江阴市本溪玉浩机械有限公司厂房建设工程“5.5”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）建议免于追究责任的人员

　　马洪高，屋面彩钢板安装作业人员，在无安全防护措施的情况下从事高处作业，踏踩未经锚固的屋面彩钢板导致坠落，应对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

　　（二）行政处罚建议

　　1、花新华，江苏苏南公司法定代表人，企业安全生产主要责任人。

　　存在问题及责任认定：未严格履行法定安全生产职责，督促检查安全生产工作不到位，对企业安全生产责任制落实不到位、工程项目部履行职责不力、高处作业现场未设置安全防护措施等问题失察漏管、管控弱化，应对本起事故的发生负有领导责任。

　　处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

　　2、陆晓一，江苏苏南公司江阴本溪公司厂房建设钢结构工程项目部项目经理

　　存在问题及责任认定：未履行法定安全生产职责，未实际到岗履职，对项目疏于管理，应对本起事故的发生负有管理责任。

　　处理建议：由建设行政主管部门依法给予其相应的行政处罚。

　　3、徐建清，江苏上耀公司江阴本溪公司厂房建设工程监理部总监理工程师

　　存在问题及责任认定：履行法定安全生产职责不到位，施工现场存在安全隐患未能及时发出整改通知单，未定期组织总承包单位及分包单位开展隐患排查活动，未及时消除施工人员无安全防护措施从事高处作业的安全隐患，应对本起事故的发生负有监理责任。

　　处理建议：由建设行政主管部门依法给予其相应的行政处罚。

　　4、江苏苏南公司

　　存在问题及责任认定：企业安全生产管理不到位，项目部管理人员履职不到位，高处作业现场未设置安全防护措施，开展事故隐患排查治理和安全教育培训不到位，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

　　5、江苏上耀公司

　　存在问题及责任认定：未严格履行监理单位的监理职责，对江苏苏南公司安全管理工作监理不到位，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对施工现场存在的安全隐患未能及时发出整改通知单，未定期组织总承包单位及分包单位开展隐患排查活动，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由建设行政主管部门依法给予其相应的行政处罚。

　　（三）其他建议

　　1、陈亮，江苏苏南公司在江阴本溪公司厂房建设工地现场负责人、带班长

　　存在问题及责任认定：履行法定安全生产职责不到位，转场施工时未及时跟进拉设安全网，未在高处作业现场设置安全防护措施，未督促施工人员佩戴使用劳动防护用品，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由江苏苏南公司依据内部管理规定给予严肃处理。

　　2、顾文革，江苏苏南公司在江阴本溪公司厂房建设工地专职安全员

　　存在问题及责任认定：履行法定安全生产职责不到位，未在施工现场监督屋面彩钢板安装作业，未及时消除施工人员无安全防护措施从事高处作业的安全隐患，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由江苏苏南公司依据内部管理规定给予严肃处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　（一）江苏苏南公司要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产主体责任，切实贯彻执行安全生产和施工管理等方面的法律法规，严格执行各项规章制度和安全操作规程，强化隐患排查和治理工作，及时消除施工现场的事故隐患；要完善公司内部管理，加强对项目部的管理，督促项目部严格依法依规履职；要切实加强高处作业的安全管控和安全防护措施的有效落实，规范施工现场安全管理，防止类似事故再次发生。

　　（二）江苏上耀公司应深刻吸取事故教训，要依法认真履行法定安全生产监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对发现的事故隐患按照规定及时采取监理措施。要定期组织总承包单位及分包单位开展隐患排查活动，切实督促施工单位履行安全管理职责。

　　（三）江阴朝阳公司要认真履行施工总承包单位的管理职责，加强对专业分包单位的安全管理，定期组织专业分包单位开展隐患排查活动，及时消除施工现场的事故隐患。

　　（四）江阴市建设行政主管部门和应急管理部门要联合召开事故现场分析会，及时通报事故情况，研究防范措施，督促各施工、监理单位充分吸取事故教训，切实提高安全生产极端重要性的认识，狠抓安全生产主体责任落实。

　　                                                                                                                                                                                                        江阴市人民政府江阴本溪公司厂房建设工程

　　                                                                                                                                                                                                                “5.5”一般高处坠落事故调查组