2019年3月24日14时50分，江阴市天利化工机械有限公司在瀚宇博德科技（江阴）有限公司维修设备时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故相关单位情况

　　1、江阴市天利化工机械有限公司，成立日期：2002年11月21日，注册地址：江阴市城东街道金石路103号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：陆永高，注册资本：350万元人民币；经营范围：化工机械设备、机械配件的制造、加工；不锈钢镜面抛光；道路货物运输。公司现有员工40人，2018年度开票销售额约1500万元人民币，单位全面工作由总经理陆志超负责。

　　2、瀚宇博德科技（江阴）有限公司，成立日期：2002年04月19日；注册地址：江苏省江阴市澄江东路97号；公司类型：股份有限公司(台港澳法人独资)；法定代表人：姜振文；经营范围：生产多层印刷线路板及相关零部件；废弃线路板再生利用加工；研究、开发、生产高密度互连积层板、多层扰性版、刚扰印刷电路板等。

　　（二）合同签订情况

　　2018年11月14日，瀚宇博德科技（江阴）有限公司与江阴市天利化工机械有限公司签订了《采购合约书》与《承包商安全卫生管理合约》，合同约定瀚宇博德科技（江阴）有限公司向江阴市天利化工机械有限公司采购一扇日立牌成型机机台保护盖，采购价格9900元。

　　二、事故发生的经过和事故救援情况

　　（一）事故经过

　　2018年11月13日，瀚宇博德科技（江阴）有限公司3B成型车间10号成型机的机台保护盖发生变形，维护工刘志锋于当日填写了维修单报修。瀚宇博德科技（江阴）有限公司询价后决定向江阴市天利化工机械有限公司定制机台保护盖，由该单位负责生产、安装。

　　2019年3月16日，江阴市天利化工机械有限公司员工孙忠耀和陆校琴2人至瀚宇博德科技（江阴）有限公司成型车间更换了新的机台保护盖，但是由于液压支撑杆不匹配，机台保护盖无法完全关闭，刘志锋让孙忠耀和陆校琴购买匹配的液压支撑杆后再进行更换。

　　2019年3月24日13时41分，孙忠耀和陆校琴2人带着新的液压支撑杆至瀚宇博德科技（江阴）有限公司进行更换。刘志锋和陆校琴2人站在成型机前扶着机台保护盖，孙忠耀爬到机台内更换液压支撑杆。4根液压支撑杆更换完毕，机台保护盖仍无法完全关闭。刘志锋就去成型集尘室旁边阳台上找来了一根钢管，用钢管支撑机台保护盖。陆校琴扶着钢管，刘志锋扶着机台保护盖，孙忠耀爬进机台拆除了右侧的两根液压支撑杆。14时50分左右，刘志锋在成型机旁的一排储物柜前寻找原装液压支撑杆，孙忠耀在成型机前工作台处比对换下的液压支撑杆。这时2人突然听见“碰”的一声，孙忠耀立即转身查看，发现机台保护盖已落下，陆校琴背靠成型机坐在地面，嘴巴和鼻子都在流血，佩戴的安全帽脱落在地面，支撑用的钢管倒在地面。

　　事故调查组经现场勘察：机台保护盖长3.4米，高1.3米，重约150公斤，两侧各有两根液压支撑杆支撑；维修时支撑用的铁质钢管长2.3米，上横杆距离底端长1.8米。

　　经法医尸检鉴定：陆校琴头部两侧耳朵上方有明显挤压痕迹。

　　（二）应急救援处置情况

　　事故发生后，现场人员立即组织抢救并拨打了110和120急救电话，救护车赶到后将陆校琴送往江阴市人民医院敔山湾院区抢救，陆校琴经抢救无效于当日死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成1人死亡，1人受伤

　　死者情况：陆校琴，女，50岁，江阴市澄江镇杨宦村杨家坝人，1968年6月3日生，生前系江阴市天利化工机械有限公司员工。

　　（二）直接经济损失

　　本起事故共造成直接经济损失约120万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　成型机机台保护盖打开后未采取有效固定措施，临时用于支撑机台保护盖的钢管突然倒地，导致机台保护盖下落砸中陆校琴头部，这是本起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、江阴市天利化工机械有限公司未认真开展事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除维修作业中存在的安全事故隐患，这是本起事故发生的主要原因。

　　2、江阴市天利化工机械有限公司未认真开展安全教育培训，未书面告知工人作业场所存在的危险因素、防范措施和事故应急处置措施，这是本起事故发生的重要原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，江阴市天利化工机械有限公司“3.24”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）行政处罚建议

　　1、陆志超，江阴市天利化工机械有限公司总经理，是经法定代表人陆永高授权的公司主要负责人，对公司的日常生产经营有决策权。

　　存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，督促检查安全生产工作不到位，对企业未认真开展事故隐患排查治理工作、未认真开展安全教育培训等问题失察漏管、管控弱化，应对本起事故发生负有领导责任。

　　处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

　　2、江阴市天利化工机械有限公司

　　存在问题及责任认定：安全管理存在严重漏洞，未认真开展事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除维修作业中存在的安全事故隐患，未认真开展安全教育培训，未书面告知工人作业场所存在的危险因素、防范措施和事故应急处置措施，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、江阴市天利化工机械有限公司要扎实开展各项安全教育和培训，有效提升全员的安全生产责任意识，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　2、江阴市天利化工机械有限公司必须深刻吸取该起事故教训，深入开展隐患排查治理，举一反三，全方位开展安全生产检查和事故隐患排查治理，及时发现和消除事故隐患，防止事故发生。

　　                                                                                                                                                                                                     江阴市人民政府江阴市天利化工机械有限公司

　                                                                                                                                                                                                              　“3.24”一般机械伤害事故调查组