2018年10月6日12时24分许，江阴麦尚科技发展有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故造成直接经济损失约135万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由江阴市安监局为组长单位，江阴市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，同时邀请相关技术专家参加，迅速展开事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故有关单位基本情况

　　1、江阴麦尚科技发展有限公司，成立日期：2010年08月20日；注册地址：江阴市华士镇红旗路8号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：陈许明；注册资本：50万元人民币；经营范围：纺织品的研究、开发，纺纱，并线，纺织品、针织品、纺织原料（不含籽棉）、化工产品（不含危险品）的销售。

　　2、江阴亚星金属制品有限公司，成立日期：2000年04月06日；注册地址：江阴市华士镇红旗路8号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：葛亚杰；注册资本：100万元人民币；经营范围：金属制品、带钢、不锈钢法兰、碳钢法兰、锻件、管件、五金制品、铝型材的制造、加工。

　　（二）房屋租赁情况

　　2016年，江阴亚星金属制品有限公司（甲方）与江阴麦尚科技发展有限公司（乙方）签订了《租赁协议》，约定由乙方租赁甲方综合楼四、五、六层楼面，自2016年9月1日起，租期为3年，租金为18万/年，并约定大楼内的货梯禁止使用，需由相关部门检测检测合格后方可使用。

　　二、现场勘察情况

　　经省特检院江阴分院现场勘察：简易升降机货箱的两侧箱体弯曲变形；卷扬机钢丝绳部分断丝严重，但钢丝绳整体未断裂；根据钢丝绳从导向轮上引出21米测算，简易升降机货箱载物后从4楼下降运行至第2层与第3层之间时突然坠落。一只钢丝绳吊钩的花篮螺丝因疲劳破坏断裂，吊钩脱开，另一只花篮螺丝上的吊钩无法单独承载负重，吊钩被拉直破损，钢丝绳滑脱导致货箱坠落。

　　事故调查组现场勘察：死者坠落地点为一楼升降机货箱顶部，坠落高度约10米，货箱顶部有血迹；升降机货箱内有一辆装满腈纶纱的小推车；该简易升降机货箱三面及顶、底部封闭，未安装厢门，每层设有高约2米的栅栏式层门；升降机层门处已安装联锁装置，必须关闭层门方能启动，事发时4楼升降机层门为打开状态；简易升降机操作按钮设置在货箱外部。

　　三、事故发生的经过和事故救援情况

　　（一）事故经过

　　监控视频显示，2018年10月6日12时24分左右,江阴麦尚科技发展有限公司打包工王必祥推着一辆装满腈纶纱的推车进入4楼东北角的升降机，准备将腈纶纱运送到1楼后打包。12时25分左右，4楼1名员工突然听见升降机井道内发出一声巨响并有人叫了“啊”的一声，跑到1楼查看后发现简易升降机已坠落至1楼升降机井道底部，王必祥头部朝东、脚朝西侧躺在升降机货箱顶部，嘴角与头部都在流血。

　　根据监控视频和现场勘察判断：王必祥将装满腈纶纱的推车推入4楼简易升降机后出来关闭层门，按下了升降机下行按钮。简易升降机下降运行至第2层与第3层之间时突然坠落，王必祥打开4楼层门向下查看情况时失足坠落至1楼升降机货箱顶部。

　　（二）应急救援处置情况

　　事故发生后，公司立即组织抢救并拨打120急救电话，救护车到达后将王必祥送往江阴市华士医院抢救，王必祥经抢救无效于当日13时30分许死亡。江阴市安监局接报事故后，立即会同江阴市公安局、监委、总工会等有关部门人员一起赶赴事故现场，开展应急处置和善后。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成1人死亡

　　死者：王必祥，男，45岁，江苏滨海人，1974年5月9日出生，生前系江阴麦尚科技发展有限公司打包工。

　　（二）直接经济损失

　　本起事故共造成直接经济损失约135万元人民币。

　　五、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　简易升降机货箱载物后从4楼下降运行至第2层与第3层之间时，花篮螺丝断裂导致货箱坠落；王必祥打开4楼升降机层门查看情况时失足坠落至1楼升降机货箱顶部，这是本起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、江阴麦尚科技发展有限公司简易升降机违反《GB 28755-2012 简易升降机安全规程》要求，简易升降机未安装厢门，层门不符合规范，这是本起事故发生的主要原因。

　　2、江阴麦尚科技发展有限公司未认真开展事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除简易升降机存在的事故隐患，这是本起事故发生的重要原因。

　　3、江阴麦尚科技发展有限公司安全教育培训不到位，未如实告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，导致员工安全意识淡薄、安全知识贫乏，缺乏辨识和防范危险的基本能力，这是本起事故发生的另一重要原因。

　　4、江阴麦尚科技发展有限公司未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和各岗位安全操作规程，这是本起事故发生的又一重要原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，江阴麦尚科技发展有限公司“10.06”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　六、事故责任认定及处理建议

　　（一）行政处罚建议

　　1、陈许明，江阴麦尚科技发展有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人。

　　存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和各岗位安全操作规程，未组织开展员工安全教育培训，应对本起事故的发生负有领导责任。

　　处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

　　2、江阴麦尚科技发展有限公司

　　存在问题及责任认定：安全管理存在严重漏洞，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和各岗位安全操作规程，未开展员工安全教育培训，未及时发现并消除简易升降机存在的事故隐患，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

　　七、事故防范和整改措施

　　1、江阴麦尚科技发展有限公司要强化安全生产法律法规意识，建立健全并严格执行安全生产责任制度、安全生产规章制度和岗位操作规程。

　　2、江阴麦尚科技发展有限公司要扎实开展各项安全教育和培训，提升员工安全意识，加强对生产作业现场各类危险有害因素的辨识。

　　3、江阴麦尚科技发展有限公司必须深刻吸取该起事故教训，切实加强简易升降机的维护保养，深入开展隐患排查治理，举一反三，杜绝事故的发生。

　　                                                                                                                                                                 江阴市人民政府江阴麦尚科技发展有限公司

　                                                                                                                                                                         　“10.06”一般高处坠落事故调查组