7月28日中午12时35分许，江阴市干燥设备制造有限公司在位于申港街道的江苏恒盈电子科技有限公司发生一起触电事故，死亡1人，直接经济损失约130万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，以及《无锡市人民政府安全生产委员会关于对江阴市干燥设备制造有限公司“7·28”触电事故挂牌督办的通知》（锡安〔2018〕32号）的要求，江阴市人民政府成立了由江阴市安监局为组长单位，江阴市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，同时邀请相关电气专家参加，迅速开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故有关单位基本情况

1、江阴市干燥设备制造有限公司，成立日期：1987年03月16日；注册地址：江阴市临港新城申港街道申南村张家村57号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：许金峰；注册资本：168万元人民币；经营范围：干燥设备、化工生产专用设备、制药专用设备的制造、加工等。公司现有员工约15人，2017年开票销售额约400万元人民币。目前企业全面工作由总经理许晓东负责。

2、江苏恒盈电子科技有限公司，成立日期：2015年02月25日；注册地址：江阴市滨江西路639号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：曹恺；注册资本：1000万元人民币；经营范围：新型电子元器件的研发、制造、加工；引线框架的制造、加工；金属材料的销售。

（二）合同签订情况

2018年7月28日，江苏恒盈电子科技有限公司与江阴市干燥设备制造有限公司签订了《工矿产品购销合同》，合同约定由江阴市干燥设备制造有限公司承接江苏恒盈电子科技有限公司污水车间1台双效蒸发器的维修，主要负责更换管道和阀门，合同金额9.5万元。

二、事故发生的经过和事故救援情况

（一）事故经过

7月28日上午8时，江阴市干燥设备制造有限公司的夏伟冲、於汝平、刘兴海和蒋伟林4人到江苏恒盈电子科技有限公司污水处理车间维修一套污水处理双效蒸发器。夏伟冲负责计算管道的长度，刘兴海负责氩弧焊，蒋伟林和於汝平负责打下手，使用角磨机，拧螺丝等。

中午12时35分左右，夏伟冲和於汝平在污水处理车间地面使用电焊机焊接管道，蒋伟林在二层平台使用角磨机切割管道。夏伟冲在焊接完设备西南角的管道后，将焊枪放在地面，走到设备北面准备焊接东侧管道，於汝平将一根木头垫在管道下。夏伟冲往北侧后退看管道垫的是否平整时，突然听见於汝平“哎呀哎呀”大叫，转身发现於汝平脸朝南往地上倒去，悬挂在二层平台护栏的拖线板和风扇电源线被於汝平扯下，风扇也倒向於汝平。

经现场勘查临时用电情况：事发时临时用电拖线板和电焊机电源线都连接在污水处理车间西南角的动力柜上，1台氩弧焊机连接在东面墙体的配电箱上。拖线板挂在二层平台护栏上，角磨机和风扇电源线都插在拖线板上，风扇电源线插悬挂在空中。

经电气专家现场勘察：风扇电源插座线经过割断重接后用胶布包裹固定，接头处浸水后绝缘性很差；车间现场的动力柜未配备带漏电保护功能的开关。

经法医尸检鉴定：於汝平胸口处有疑似电击斑。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，夏伟冲立即到车间西南的角动力柜处将拖线板电源插头拔掉，然后和蒋伟林、刘兴海一起开车将於汝平送往申港医院抢救，於汝平经抢救无效于13时45分死亡。江阴市安监局接报事故后，立即会同江阴市公安局、监委、总工会等有关部门人员、申港街道相关负责人及相关电气专家赶赴事故现场，开展应急处置和善后。7月30日，於汝平遗体火化，8月18日，江阴市干燥设备制造有限公司与死者於汝平家属达成赔偿协议。全过程未出现聚众闹事等过激行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

於汝平，男，55岁，江苏省江阴市申港街道人，1963年8月12日出生，生前系江阴市干燥设备制造有限公司安装工。

（二）直接经济损失

本起事故共造成直接经济损失约130万元人民币。

 四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在维修过程中，将割断重接后用胶布包裹固定的风扇电源插座线悬挂在空中，该电源线接头处之前在潮湿的地面浸水后绝缘性差，同时临时用电拖线板连接的动力柜开关不具备漏电保护功能，造成风扇电源线改接处漏电；於汝平在走动过程中胸口碰触到悬挂在空中的风扇电源线接头处，导致触电，这是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、江阴市干燥设备制造有限公司作业现场临时用电使用不符合规范，未及时发现并消除风扇电源插座线改接处存在漏电的事故隐患，这是本起事故发生的主要原因。

2、江阴市干燥设备制造有限公司安全教育培训不到位，未如实告知工人作业场所和工作方位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，导致员工缺乏辨识和防范危险的基本能力，这是本起事故发生的重要原因。

3、江阴市干燥设备制造有限公司未制定安装工岗位安全操作规程，这是本起事故发生的又一重要原因。

（三）事故性质

经调查认定，江阴市干燥设备制造有限公司 “7.28”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

行政处罚建议

1、许晓东，江阴市干燥设备制造有限公司总经理，是经法定代表人许金峰授权的公司主要负责人，对公司的日常生产经营有决策权。

存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，未制定安装工岗位安全操作规程，督促检查安全生产工作不到位，对企业安全规章制度不完善以及安全教育培训不到位、厂外维修作业现场安全管理松懈等问题失察漏管、管控弱化，应对本起事故发生负有领导责任。

处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

2、江阴市干燥设备制造有限公司

存在问题及责任认定：江阴市干燥设备制造有限公司污水处理车间设备维修作业现场的安全管理不到位，安全生产检查、事故隐患排查治理等制度落实不到位，未及时发现并消除风扇电源插座线改接处存在漏电的事故隐患，未如实告知工人作业场所和工作方位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、江阴市干燥设备制造有限公司要严格按照国家有关法律、法规和规定，进一步完善本单位的安全生产规章制度和各岗位安全操作规程。

2、江阴市干燥设备制造有限公司必须深刻吸取该起事故教训，深入开展隐患排查治理，全面加强临时用电的安全管理，加强人员安全培训教育，有效提升全员的安全生产责任意识，举一反三，杜绝事故的发生。

江阴市人民政府江阴市干燥设备制造有限公司

“7.28”一般触电事故调查组