关于印发《江阴市新型农村合作医疗大病救助

实施办法》的通知

各定点医疗机构：

现将《江阴市新型农村合作医疗大病救助实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年十二月二十四日

江阴市新型农村合作医疗大病救助实施办法

第一条  为进一步加强我市医疗救助工作，完善我市多层次社会医疗保障体系，根据《民政部卫生部财政部关于实施农村医疗救助的意见》（民发〔2003〕158号），《省民政厅卫生厅财政厅关于印发江苏省农村医疗救助实施办法的通知》（苏民发〔2004〕5号）和《关于印发江苏省提高农村居民终末期肾病医疗保障水平实施方案的通知》（苏卫农卫〔2011〕15号）及《省卫生厅省民政厅省物价局关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》（苏卫农卫〔2011〕17号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施办法。

第二条  大病救助基金来源

（一）市财政在按照当年度新农合参合人员人均10元的标准安排大病救助基金的基础上，另预算安排200万救助基金；

（二）市民政部门每年从留存的社会福利彩票和慈善福利基金等公益金中安排200万元大病救助基金；

（三）新农合每年安排门诊特殊病种救助基金300万；

（四）大病救助基金的利息收入。

第三条  大病救助对象

（一）弱势群体：最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象（以民政局核定人员为准）及总工会认定的城镇低保职工家属。

（二）门诊特殊病种患者：患有恶性肿瘤、再生障碍性贫血、器官移植（肾、肺、肝）、尿毒症（肾透析）、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病晚期（合并严重并发症）、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、进行性肌萎缩、硬皮病、丙型肝炎的参合群众。

（三）重大疾病患者：患有重性精神病、白血病、0-14周岁先天性心脏病和白血病以及患有乳腺癌、宫颈癌的参合群众。

第四条  大病救助标准

（一）参合救助标准。最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象及总工会认定的城镇低保职工，凭民政局或总工会提供的有效证件免费参加新型农村合作医疗。参合救助每年实施一次，保费由市镇两级财政承担。

（二）门诊特殊病种救助标准。

1、恶性肿瘤（放化疗）患者，其门诊放化疗费用每三个月按一次住院标准予以救助。

2、再生障碍性贫血、器官移植（肾、肺、肝）、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病晚期（合并严重并发症）、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、进行性肌萎缩、硬皮病、丙型肝炎患者，符合救助标准的，根据各种疾病发生的不同费用，经严格鉴定后，年底分别给予最高限额1000—20000元的救助（其中器官移植最高限额为20000元，血友病、再生障碍性贫血、丙型肝炎最高限额为3000元，系统性红斑狼疮最高限额为2000元，其余最高限额为1000元）。

3、尿毒症患者的透析费用、门诊检查费用及相关并发症的门诊药品费用都纳入救助范围。

（1）尿毒症患者在本市定点医疗机构进行血液透析或者腹膜透析，透析费用进行实时结报；缴费时刷市民卡，结报费用直接从总费用中扣除，结报比例为80%，低保患者为90%；尿毒症患者因病情需要住院治疗时，其住院期间的血液透析费用和腹膜透析液也按照上述标准补偿。

（2）尿毒症患者按规定每季度一次的相关的门诊检查费用，以年度为单位按住院标准结报。对医疗机构检查费用实行限额结算，年度检查费用最高限额为2050元；年底患者凭门诊病历、门诊检查发票、市民卡等到市业管中心或者各医疗机构新农合结报窗口进行结报；实际结报比例为70%，低保患者为90%；超出最高限额部分的结报金额由医疗机构承担，不足最高限额则按照实际发生费用结算。

（3）尿毒症患者伴有的高血压等一些常见并发症的门诊药品费用，以年度为单位按住院标准结报。患者门诊药品费用以年度为单位实行总额包干，药品发生费用最高额度为15000元，年底患者凭门诊病历、门诊发票等到市业管中心或者各医疗机构新农合结报窗口进行结报，结报比例为70%，低保为90%；超过最高限额部分不予补偿，不足最高限额按照实际发生费用结算。

（三）住院救助标准。

1、一般救助

（1）最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象及总工会认定的城镇低保职工患病住院后发生的医疗费用除按规定的标准予以结报补偿外，如在本市一、二级定点医疗机构就诊，其进入结报范围的自负部分再给予100%救助；在外市二级以上（含二级）定点医疗机构就诊，其进入结报范围的自负部分再给予80%救助，但是正常结报加救助后实际补偿比例不超过发生医疗总费用（总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用）。

（2）患有精神疾病住院（限江阴市第三人民医院）发生的医疗费用，除按规定标准结报补偿外，进入结报范围的自负部分再给予100%的救助；如最低生活保障对象、五保户、民政重点优抚对象及总工会认定的城镇低保职工患有精神疾病，则同时享受低保救助和精神疾病救助，但是正常结报加救助后实际补偿比例不超过发生医疗总费用（总费用不包括市新型农村合作医疗规定的不予补偿范围内的费用）。

（3）参合群众患白血病住院后发生的医疗费用，除按规定标准结报补偿外，其进入结报范围的自负部分再给予50%救助。

2、重大疾病救助

（1）限定费用标准。0～14周岁（含14周岁）的参合儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄且具备相应手术指征的；对第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的，在江苏省人民医院、南京市儿童医院、苏州大学附属儿童医院、江阴市人民医院治疗的；凡第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术，宫颈癌（ICD10：C53）Ia2期－Ⅱa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术及宫颈癌Ⅱb－Ⅳ期行放疗、化疗的参合患者，在江阴市人民医院、中医院、远望医院治疗的，实行限额结算，超出部分由医疗机构承担。由个人提出救治申请并填写申请表，合管办审核确认后纳入新农合重大疾病救助范围。

①儿童先天性房间隔缺损：人民币2.7万元/例

②儿童先天性室间隔缺损

小于1岁（含1周岁）：人民币5万元/例

1-3岁（含3周岁）：人民币3.8万元/例

3-14岁（含14周岁）：人民币2.7万元/例

③儿童先天性动脉导管未闭   

新生儿、小婴儿（含6足月）：人民币2.8万元/例

大于6个月（不含6足月）：人民币1.6万元/例

④儿童先天性肺动脉瓣狭窄   

新生儿、小婴儿（含6足月）：人民币5万元/例

大于6个月（不含6足月）：人民币3万元/例

⑤儿童急性淋巴细胞白血病

标危组：人民币8万元/例（不含抗生素、血制品）

中危组：人民币13万元/例（不含抗生素、血制品）

抗生素、血制品实行实际支付费用总额控制，总控费用标准为12万元/例。

⑥儿童急性早幼粒细胞白血病：

人民币8万元/例（不含抗生素、血制品）

抗生素、血制品实行实际支付费用总额控制，总控费用标准为12万元/例（详见附件三）。

⑦乳腺癌：

手术治疗费13000元/例。包括床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费、材料费、临床路径出现变异的费用。

⑧宫颈癌：

手术治疗费15000元/例（经腹手术）。包括床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、输血费、材料费、材料费、临床路径出现变异的费用；

手术治疗费20000元/例（经腹腔镜手术）。包括床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费、材料费、临床路径出现变异的费用。

（2）费用结算标准

市合管办对文件规定的4个病种实行限额结算。

儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌，新农合支付限定费用标准的70%；对符合医疗救助条件的患者（指民政局核定的最低生活保障对象、五保户及总工会认定的城镇低保职工，下同），医疗救助基金再给予限定费用标准的20%医疗救助；乳腺癌、宫颈癌患者术前或者术后住院的治疗费用，除新农合规定结报外，其进入结报范围的自负部分再给予50%的救助。

儿童白血病治疗，抗生素、血制品以外的费用按照限定费用标准结算，新农合支付限定费用标准的80%，对符合救助条件的患者，医疗救助基金再给予限定费用标准的20%医疗救助。抗生素、血制品治疗费用实行支付总额控制；在支付费用总控范围内，新农合按照实际治疗费用的50%补偿，符合医疗救助条件的由医疗救助基金再给予实际治疗费用20%补偿；超出总控支付费用的部分，由医疗机构承担。急性淋巴细胞白血病患儿评估期间发生的治疗费用参照本方案设定的补偿比例进行补偿。

第五条 大病救助基金监管

（一）大病救助基金纳入市财政专户，实行专账核算、专项管理、专款专用，当年结余部分结转下年度使用。

（二）市财政和民政部门应及时足额将大病救助资金划拨至市合管办医疗救助基金支出专户，由市合管办具体负责实施医疗救助工作。

（三）要按照公开、公平、公正的原则，实行大病救助公示制度，公布咨询电话，接受社会和群众监督，接受审计部门专项审计。

第六条 监督与处罚

（一）大病救助管理机构、定点医疗机构和医务人员、大病救助对象，必须接受社会和群众的监督；

（二）对骗取大病救助基金的单位和个人，要如数追回所骗取的款项，并视情节轻重，依法处理；

（三）对侵占、挪用大病救助基金的机构，由责任人所在单位或主管机关予以严肃处理；造成损失的，应予赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任；

（四）大病救助经办机构及经办人员因工作失职或徇私舞弊、滥用职权造成大病救助基金流失的，应追究有关部门和人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七条 相关部门职责

（一）民政部门负责确定全市的大病救助对象，具体指五保户、最低生活保障对象及民政重点优抚对象和城镇低保职工家庭成员；

（二）财政部门负责大病救助基金的筹集和监管工作；

（三）卫生部门负责为大病救助对象提供医疗服务；

（四）市合管办负责全市大病救助的具体实施工作；市新农合业管中心负责大病救助工作的业务操作。

第八条 本实施办法2012年1月1日起执行；《江阴市农村医疗救助实施办法》（澄新农合〔2009〕5号）同时废止。

第九条 本实施办法由市合管办负责解释。

附件：

1．江苏省农村儿童重大疾病定点救治登记表（儿童心脏病）

2．江苏省农村儿童重大疾病定点救治登记表（儿童白血病）

3．江阴市新农合重大疾病定点救治申请表（乳腺癌、宫颈癌）

4．关于限定费用标准的说明