澄农保〔2005〕9号
关于印发江阴市2006年度农村医疗保险
实施细则的通知
各镇人民政府，开发区管委会，市有关办局：
现将《江阴市2006年度农村医疗保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
二OO五年十二月七日
江阴市2006年度农村医疗保险实施细则
根据《江阴市人民政府关于在全市推行2006年度农村医疗保险制度的实施意见》（澄政发〔2005〕115号）、《关于印发江阴市2006年度农村医疗保险管理办法的通知》（澄农保〔2005〕4号）、《关于印发江阴市2005—2006学年度学生医疗保险管理办法的通知》（澄农保〔2005〕5号）、《关于印发江阴市2006年度农村医疗保险门诊补偿暂行规定的通知》（澄农保〔2005〕6号）和《关于印发江阴市农村医疗救助实施办法的通知。ǔ闻┍！?005〕8号）精神，特制定本实施细则（以下简称细则）。
一、住院补偿
（一）住院就诊管理
1、实行参保人员市内自主择院制度。参保人员在本市定点医疗机构诊治，只需在诊治医院农保专管员处登记，接受资格核准和如实告知。
2、参保人员至外市二级以上医疗机构（限张家港、常熟、无锡、常州）包括至除上述规定以外地区的三级医院（限北京、上海、南京、苏州）诊治，须在本辖区农保专管员处或市农保业管中心登记，接受资格核准和如实告知，并要求告知上述地区就诊医院名称。
3、外市二级以上医疗机构（限张家港、常熟、无锡、常州）以及上述限定地区三级医院原则上只限医院本部，不包括分院、协作医院（病房）、联合医院（病房）等形式的医院（病房）。
4、江阴市农村医疗保险定点医疗机构名单:
●江阴市定点医疗机构：江阴市人民医院·江阴市中医院·江阴市远望医院·江阴市第三人民医院·各镇社区卫生服务中心（镇卫生院）
●张家港市定点医疗机构：张家港市人民医院·张家港市中医院
●常熟市定点医疗机构：常熟市人民医院·常熟市中医院
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●苏州市定点医疗机构:苏州医学院附属第一医院·苏州医学院附属第二医院·苏州市第四人民医院·苏州市中医院·苏州市广济医院
●常州市定点医疗机构:常州市第一人民医院·常州市第二人民医院·常州市第三人民医院·常州市第四人民医院·常州市第五人民医院·常州市第六人民医院·常州市中医院·钟楼区口腔医院·武进人民医院·中国人民解放军102医院
●南京市定点医疗机构:南京医科大学附属第一医院（江苏省人民医院）·省中医院·南京市鼓楼医院·南京市口腔医院·南京市肿瘤医院·南京市脑科医院·东南大学附属医院·南京军区总医院
●上海市定点医疗机构:复旦大学附属中山医院·复旦大学附属华山医院·复旦大学附属耳鼻喉科医院·复旦大学附属肿瘤医院·复旦大学附属妇产科医院·上海第二医科大学附属新华医院·上海第二医科大学附属儿童医学中心·上海第二医科大学附属瑞金医院·上海第二医科大学附属仁济医院·上海第二医科大学附属第九人民医院·上海第二医科大学附属东方肝胆外科医院·上海第二军医大学附属长海医院·上海第二军医大学附属长征医院·上海中医药大学附属龙华医院·上海中医药大学附属曙光医院·同济大学附属同济医院·上海市第一人民医院（限眼科） ·上海市第六人民医院（限骨科） ·上海市胸科医院·上海市精神卫生中心·上海市肺科医院·上海市解放军四五五医院
●北京市定点医疗机构:北京医院·中日友好医院·医科院阜外医院·北京协和医院·中国人民解放军总医院·北京军区总医院·海军总医院·北京友谊医院·积水潭医院·朝阳医院·宣武医院·北京地坛医院·北京安定医院·北京同仁医院·北京佑安医院·北京儿童医院·北京大学第一医院·北京大学人民医院·北京铁路总医院
5、凡因急诊、抢救而不能在本市有关医疗机构诊治时，可在就近公立医疗机构就诊住院，在住院的五天内，由参保人员家属凭急诊住院证明到参保人员所在镇（开发区）农保专管员处或市农保业管中心办理相关手续后方可按规定补偿。
江阴市农村医疗保险急诊住浴⑶谰确段Ы缍ㄈ缦拢?/DIV>
（1）急性外伤；
（2）突发性腹痛；
（3）突发高热（口表体温39℃以上）；
（4）急性中毒、中暑、淹溺、烧伤、触电；
（5）突发性大出血（大咯血）；
（6）突发性呼吸困难；
（7）各类休克；
（8）脑血管意外；
（9）急性脏器衰竭；
（10）急性过敏性疾病（危及生命）；
（11）昏迷或有抽搐症状；
（12）突发性视力障碍；
（13）急性尿潴留；
（14）剧烈呕吐和腹痛；
（15）体腔内异物。
（二）住院补偿标准
1、学生医疗保险的住院费用补偿，按下列规定，分次、分级计算。具体标准如下：
1000元以下：补偿55%；
1001元—4000元：补偿60%；
4001元—7000元：补偿70%；
7001元—10000元：补偿80%；
10001元—30000元：补偿90%；
30001元以上：补偿95%。
全年累计最高补偿额为60000元，转院诊治仍按上述标准执行。
2、非学生住院医疗保险的住院费用补偿，按下列规定分次、分级计算。具体标准如下：
300元以下：不予补偿；
301元—5000元：补偿50%；
5001元—10000元：补偿60%；
10001元—30000元：补偿70%；
30001元以上：补偿80%。
全年累计最高补偿额为60000元。
3、在本市一级医疗机构诊治的，执行上述补偿标准。在本市二级医疗机构诊治的，按上述标准的80%补偿；在本市以外的二级以上医院诊治的，按上述标准的60%补偿；因急诊、抢救在外市一级医院诊治的，按上述标准的80%补偿；非整户参保的参保人员在缴清其家庭未参保人员历年应缴的保费后，按上述标准的70%补偿；全年累计最高补偿额为60000元。
（三）住院补偿范围
住院补偿只限于参保人员因疾病住院而发生的床位费、治疗费、药费、化验费、检查费、手术费等（具体标准按照江阴市农村医疗保险有关规定执行）。
1、住院床位费：
（1）一级医院床位费以20元为限结算，低于20元的，按实际数结算；
（2）二级及二级以上医院床位费，以28元为限结算，低于28元的，按实际数结算。
2、住院药品费：
按照现械摹敖跏信┐逡搅票Ｏ找┢纺柯肌敝葱小?/DIV>
（1）使用甲类目录药品按规定全部进入结算；
（2） 使用乙类目录药品，个人先承担10%，其余按规定进入结算；
（3）使用乙类目录类中的控制药品，个人先承担20%，其余按规定进入结算；
（4） 使用中草药和中药饮片所发生的费用，除农村医疗保险规定不予赔付的以外，其余按规定进入结算；
（5） 药品目录范围以外的药品，均属自费药品不予赔付。
3、检查治疗费、手术费等其它医疗费用：
严格按照物价部门核定的收费标准执行，除农村医疗保险规定不予赔付及部分赔付项目外，其余按规定进入结算。
（四）住院部分补偿范围
部分补偿项目，主要是指一些临床诊疗必需，效果确定，但容易滥用或费用昂贵的检查治疗项目，个人必须先承担一定比例的费用，然后再进入正常补偿范围。
1、个人先承担15%，然后再按规定进入结算的项目：
（1）X—射线计算机体层摄影装置（CT）；
（2）核磁共振成像装置（MRI）；
（3）单光子发射电子计算机扫描装置（CSPECT）；
（4）心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）（DSA）；
（5）彩色多普勒仪及电子、彩色内窥镜检查治疗；
（6）体外震波碎石，高压氧治疗；
（7）放射治疗（直线加速器，钴60等）；
（8）立体定向放射装置（γ-刀、X-刀）；
（9）人工器官置换（心脏起博器、人工关节、人工晶体、人工喉等）及体内材料置放（如血管、支架等）手术费；
（10）器官移植（肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓）手术费；
（11）激光打孔、心脏射频消融、射频热疗、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗、介入治疗；
2、个人先承担5%，其余再按规定进入结算项目：
血液透析、腹膜透析。
3、人工器官及体内置放材料：
人工器官及体内置放材料是指心脏起博器、心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、人工喉、血管、支架以及手术时相关的特殊贵重材料及一次性材料等。
（1）进口器官或材料，个人先承担50%，其余再按规定进入结算；
（2）中外合资及国产的器官或材料，个人先承担20%，其余再按规定进入结算；
4、输血费：
凡因疾病需要使用全血及成份血，个人先承担20%，其余按规定进入结算。
（五）住院不予补偿范围
1、服务类项目
（1）就诊、转诊交通费、救护车费；
（2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、电脑使用费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（3）伙食费、陪护费、护工费、洗理费、卫生费、中药加工费、煎药费；
（4）文化娱乐活动费及其他特需的生活服务费；
（5）出诊费、会诊费、挂号费、病历工本费；
（6）检查治疗加急费、点名手术费、优质优价费、特别护理费、用血互助金等特需医疗服务费。
2、非疾病治疗项目
（1）各种美容、健美项目，口腔正畸、镶牙、整容矫形手术；
（2）各种减肥、增胖、增高项目；
（3）各种健康体检、预防、保健性的诊疗项目；
（4）各种医疗咨询、医疗鉴定。
3、诊疗设备及医用材料类
（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、等大型医疗设备进行的检查治疗项目；
（2）眼镜∫宄荨⒁逖邸⒁逯⒐照取⒅鞯瓤蹈葱云骶撸?/DIV>
（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
（4）腰围、腰托钢丝背心、疝带、腹带、人工肛门袋等材料费；
（5）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料等。
4、治疗项目
（1）各类供移植的器官及组织；
（2）除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植；
（3）验光、近视眼矫形术；
（4）气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、按摩、体疗、足疗、磁疗等辅助性治疗项目；
（5）疗养、康复性治疗的医疗费用。
5、其它
（1）不孕不育症、性功能障碍的医疗费用；
（2）各种科研性、临床验证的诊疗费用；
（3）怀孕、流产、堕胎、正常分娩及其它计划生育所需的一切费用；
（4）因第三者造成参保人员的伤害所支付的住院医疗费用，依法应由第三者承担部分；
（5）工伤意外造成的伤害，所需的住院医疗费用；
（6）参保人员因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、交通肇事、医疗事故、蓄意握隆⑽シ捶煞ü婀娑ǖ钠渌樾蔚人⑸囊搅品延茫?/DIV>
（7）入院时间不满24小时且无正规住院病历的；
（8）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的；
（9）超标准部分床位费用、特需病房及母婴同室床位费；
（10）在不属市合管办确定的定点医疗机构住院的医疗费用，包括：国外和港、澳台地区医院，中外合资医院，康复中心，民办医院，社区卫生服务站，联合诊所，村、厂卫生室，个体诊所等。
（11）“江阴市农村医疗保险药品目录”范围以外的药品费以及住院期间自购药品费以及各项门诊医疗检查等费用；
（12）未经物价、卫生行政部门定价，市合管办同意，各定点医疗机构新开设的各类诊疗收费项目；
（13）市农保领导小组确定的其它不予补偿的费用。
（六）各类情况的结报方式如下：
参保人员办理结报手续时，须带身份证、农保缴费收据和户口簿，由参保人员或家属凭医疗费发票、出院记录、费用名细清单至农保专管员处或业务管理中心按规定办理结报补偿。意外伤害另须提供门诊病历及受伤原因证明。
1、参保人员在本市医院住院的，出院时到驻该院农保专管员处办理结报补偿领款手续。
2、参保人员在外市医院住院的，出院后可直接到本镇（开发区）农保专管员处或市农保业务管理中心办理结报补偿领款手续。
3、在住院期间因病情需要而转院的，原所住医院的费用按本细则的规定先行结报，转入医院的费用在出院后按本细则的规定另行结报。
4、参保人员同时参加商业保险的，可先到商业保险公司理赔，然后持商业保险公司的有关理赔资料及住院治疗的相关凭证和住院发票复印件到农保部门按标准进行结报，但两者补偿之和不得超过发生的医疗总费用（总费用不包括市农村医疗保险规定的不予补偿范围内的费用）。
5、参保学生同时参加学生意外伤害险的，可先由意外伤害险赔付，然后再按规定由农保赔付，但两者补偿之和不得超过发生的医疗总费用（总费用不包括市农村医疗保险规定的不予补偿范围内的费用）。
6、农村最低生活保障对象、农村五保户及民政重点优抚对象患病住院后发生的医疗费用除按规定的标准予以报销外，再给予可报销部分的20%补助报销，但补偿之和不得超过发生的医疗总费用（总费用不包括市农村医疗保险规定的不予补偿范围内的费用）。
7、参保学生的家长单位和参保职工的单位如能报销部分住砸搅品延玫模岜ㄊ毙胩峁┘痈潜ㄏノ还虏⑴⒁驯ㄏ畹姆⑵痹蚋从〖白≡合喙刈柿稀⑵局ぃ揭滴窆芾碇行陌础豆芾戆旆ā饭娑ǖ慕岜ū曜冀薪岜ǎ秸卟钩ブ筒坏贸⑸囊搅谱芊延茫ㄗ芊延貌话ㄊ信┐逡搅票Ｏ展娑ǖ牟挥璨钩シ段诘姆延茫?/DIV>
8、参保人员在别处可报销或补助部分住院医疗费用情形的，按上述第5项办法结报。
9、2005年度参保（指2005年1月1日至2005年12月31日）而2006年度未参保（指2006年1月1日至2006年12月31日）的，但发生跨保险年度住院的，如能完全分清该日期前后住院费用的，2006年1月1日以后的费用不在结报范围内，2005年1月1日至2005年12月31日期间的费用按原细则的规定进行结报；如不能分清该日期前后住院费用的，在剔除不能结报的数额后，计算出平均每日住院费用，将2005年12月31日之前的数额按原细则的规定结报。
10、2005年度未参保而2006年度参保的，但发生跨保险年度住院的，如能完全分清该日期前后住院费用的，2005年12月31日之前的费用不在结报范围内，2006年1月1日至2006年12月31日期间的费用按本细则的规定进行结报；如不能分清该日期前后住院费用的，在剔除不能结报的数额后，计算出平均每日住院费用，将2006年1月1日之后的数额按本细则的规定结报。
11、如2006年度参保而2007年度未参保，也发生跨保险年度住院的，按前述方法处理。
12、参保人员在年度内先参加农保，后转入城镇职工基本医疗保险的，经社保结报后的统筹段自负部分可在农保按规定结报补偿。
13、连续参保且由非学生转为学生，同时在学校参保的，自2006年9月1日起，结报补偿标准按学生执行；由学生转为非学生的，补偿期限顺延至2006年12月31日，自2006年9月1日起按非学生标准执行。
14、非整户参保的参保人员在结报时直接扣除该户家庭未参保人员历年应缴的保费，补缴人员在该年度内不得享受农保补偿。
15、本市户籍人员婚嫁或就读至外市县（户口仍在本市），而本年度未参加本市农村医疗保险，凭结婚证或学生证，可认定该户为整户参保；本市户籍人员婚嫁至本市，而户口仍在原居住地，但在现居住地没有本市参加农村医疗保险，则该户按非整户参保处理。
16、参保人员发生交通意外有交警部门处理的，按交警部门认定的责任理赔，主要责任者理赔不得超过70%，次要责任者理赔不得超过30%；交警部门无法认定责任的，理赔不得超过50%。
17、在同一所医院连续住院，每三个月为一结算期。
18、参保人员申请住院医疗费用结报补偿的有效期限为自出院之日起三个月内，逾期不予结报（因不可抗力原因所致的除外）。
二、门诊补偿
（一）门诊补偿标准
参保人员在社区卫生服务中心（镇卫生院）就诊时，每人每次门诊最高补偿额为8元,即每张处方可结报的最高限额40元、补偿比例为20%，个人全年累计最高补偿额为100元。非整户参保的参保人员，必须把家庭未参保人员历年应缴的保费补全后才能按上述标准的70%补偿，补缴人员当年度不得补偿。
（二）门诊补偿范围
1、当年度参加本市农村医疗保险并按时足额缴纳农村医疗保费的本市户籍人员在社区卫生服务中心（镇卫生院）就诊时发生的符合本市农村医疗保险门诊费用报支范围的门诊用药费用，可按规定给予补偿。
2、实行参保人员在本市范围内门诊自主择院制度。参保人员在本市任何定点医疗机构（镇卫生院）门诊时发生的符合市合管办规定的门诊用药费用，可按规定给予补偿。
（三）不予补偿范围
1、在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）外发生的所有门诊费用，均不予补偿；
2、在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）门诊发生的除药费以外的费用，均不予补偿。
（四）门诊补偿结报程序
1、参保人员至社区卫生服务中心（镇卫生院）就诊时，凭身份证（无身份证者凭户口簿）及缴费依据确认其资格；
2、参保人员就诊时应得个人补偿部分，由就诊医疗机构在门诊总费用中直接予以扣除；
3、参保人员在社区卫生服务中心（镇卫生院）就诊时发生的门诊补偿，由各就诊医疗机构按月汇总，并及时传输给市农村医疗保险业务管理中心审核，并经市合管办核准同意后，按季将补偿款划拨给社区卫生服务中心（镇卫生院）。
三、门诊特殊病种救助
（一）救助范围
慢性尿毒症（肾透析）、器官（限肝脏、肾脏、肺脏）移植、精神病、红斑狼疮、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、血友病。
（二）救助标准
按照年度内单病种门诊医疗总费用的一定比例，根据各种疾病的不同费用，原则上分别给予最高限额为1000—5000元内的救助。
（三）救助办法
经严格界定符合救助范围的参保人员发生的符合规定的门诊医疗费用由市合管办审核后，年终给予一葱跃戎＞戎钣墒泻瞎馨焱ü髋┍４翱谕骋环⒎拧?/DIV>
四、江阴市2006年度农村医疗保险管理办法
名词释义
1、定点医疗机构：指江阴市新型农村合作医疗管理委员会办公室认可的本市及外地医疗机构。
2、住院：指办理住院手续起到办理出院手续止的期间，时间必须超过24小时且有正规病历。
3、治疗费：指住院治疗期间发生的符合本市现行的农村医疗保险有关规定的治疗、诊疗、注射等项费用。
4、药费：指住院治疗期间发生的符合本市现行的农村医疗保险有关规定的药品目录内的药品费用以及门诊期间发生的符合农保有关规定的药品目录内的药品费用。
5、化验、检查费：指住院治疗期间发生的符合本市现行的农村医疗保险有关规定的检查、化验和摄片等项费用。
6、手术费：指住院治疗期间发生的符合本市现行的农村医疗保险有关规定的手术费用，包括手术、材料、麻醉等项目费用。
7、床位费：指住院治疗期间发生的符合本市现行的农村医疗保险有关规定的住院床位费。
8、意外伤害：指外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件所致身体的伤害。
9、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
本细则未及之处，以澄政发〔2005〕115号文件和澄农保〔2005〕4号、澄农保〔2005〕5号、澄农保〔2005〕6号、澄农保〔2005〕8号文件的有关规定执行，本细则的解释与修订权属江阴市新型农村合作医疗管理委员会办公室。
本细则自二OO六年一月一日起实施。
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