近日，江苏省卫生健康委公布2025年度江苏省基层慢病筛防中心建成单位名单。继马镇卫生院入选后，我市第四人民医院（华士卫生院）、城中社区卫生服务中心也达到省定慢病筛防中心建设标准，建成省级基层慢病筛防中心。

江阴市第四人民医院

近年来，江阴市第四人民医院先后获得“江苏省健康促进医院”“江苏省老年友善医疗机构优秀单位”等荣誉称号。医院坚持人才立院、科技兴院、质量建院、以德治院、效益强院的发展思路，致力于打造人民满意的澄东区域医疗中心。

探索医防融合新路径

医院围绕“改善就医感受，提升患者体验”目标，聚焦慢病“诊前、门诊、急诊、住院、诊后及全程”六方面，全面梳理慢病管理流程。联合医务人员、村医、网格员形成“三医联动”机制。通过健康直通车活动进社区（村）、企业、街道开展宣讲、咨询和义诊，利用LED屏、微信群及公众号推送科普知识，同步提供线上咨询和“互联网+”服务，构建全覆盖的健康教育网络。

深化筛防管理与服务

基层慢病筛防中心（CSP）接诊中心筛防管理小组整合慢病公卫体检和普通居民筛查渠道，每年为辖区14个村约1万名65岁以上老年人提供公卫体检，并完成入职体检、职业病体检等2万人次。通过门诊、急诊、住院等途径开展“一筛”，联合医疗管理小组扎实推进慢病并发症和靶器官损害“二筛”工作，建立健康档案，实施分病种管理，并结合慢病患者需求和病情为其升级签约家庭医生个性化服务包。目前已开展高血压、糖尿病、三高共管、运动处方干预、慢病靶器官筛查、房颤、慢阻肺、肿瘤等中西医结合慢病医疗管理工作，累计完成慢性病“一筛”12931人，并发症“二筛”糖尿病1035人，高血压554人，开具运动干预处方338份。

健全长效管理机制

医院根据慢病管理对象的体检数据、诊疗结果和风险评估，制定个性化健教与运动处方，并通过为患者预约专病、专家门诊和定期随访实现闭环管理。每月举办“糖友活动”，每周六组织八段锦、太极拳等健康运动，强化患者自我管理能力，持续跟踪健康效果，确保服务的长期性与稳定性。

江阴市城中社区卫生服务中心

江阴市城中社区卫生服务中心坚持预防为主、防治结合的工作方针，注重规范服务、主动服务和优质服务，着力建设成为医共体高效协同、中医药特色鲜明、群众满意的现代化社区卫生服务中心。

强化资源整合，提升服务效能

作为江阴市中医院医疗集团成员单位，中心依托集团优质资源，开设名中医工作室、专家工作室4个，定期开展专家下沉坐诊、带教、家庭医生履约及巡诊活动，构建“全专结合”的慢性病社区管理模式。通过集团共享平台，中心可实现远程会诊及影像、心电、检验等“分布式检查、集中诊断”，并利用共享中药房提供中药上门服务，为居民构建更加优质高效的医疗保障体系。

完善筛查干预，健全管理路径

中心践行“两筛三防”理念，畅通服务站与中心、基础诊疗与精细化服务链路，建立三级筛查路径：一级社区初筛（家庭医生团队利用体检、义诊、门诊筛查血压/血糖/血脂）、二级中心精筛（高危人群检查并发症）、三级分层干预（按风险分层管理）。目前已完成“一筛”8832人次，为糖尿病、高血压患者和高危人群开展眼底血管病变、ACR等专项筛查600余人次，并为其提供个性化治疗方案。家庭医生和CSP团队定期随访，形成全流程闭环管理。

优化服务环境，创新健康管理

中心合理设置接诊中心、糖尿病并发症筛查室、高血压靶器官损害筛查室、运动控糖站等功能区，配备眼底相机、人体成分分析仪、动脉硬化检测仪、多普勒血流探测仪、心肺功率车等设备，满足社区常见疾病筛查和运动干预需求。遴选6名业务骨干组建CSP运营团队，选派2名临床骨干赴中大医院参加专项培训，并邀请4名驻点专家加入顾问团。探索“点单式、分层式”家庭医生签约，推出“1+1”基础服务包和“1+N”个性化增值包（按病种、按需求个性化定制高血压、糖尿病、慢阻肺个性包）。与社区联动开展“蒲公英客堂”健康课程，打造“糖友会”“降压沙龙”等自我管理团体，并举办“免费筛查周”“专项筛查月”活动，提升居民健康管理水平。

下一步，市卫生健康委将不断完善基层慢病管理服务体系，通过对基层医务人员适宜技术培训全覆盖和对社区卫生服务站（村卫生室）慢病管理数智化一体机全覆盖，促进基层医疗卫生机构管理服务水平持续提升，保障全市人民群众就近就便享有优质高效的医疗卫生服务。