江阴市医疗保障局开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”主题诚信宣传系列活动 政策解读——举报奖励 发布时间：2022/04/21

根据省、市医保基金监管集中宣传月活动的要求，江阴市医疗保障局开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”主题宣传活动。我们将以此次集中宣传月活动为契机，广泛宣传，鼓励群众参与到医保基金监管工作中来。

《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》自2022年3月1日起施行，该办法明确了医疗保障违法违规行为举报的处理原则、处理流程、管辖范畴、登记制度、告知程序等事项，以规章形式最大程度保障了举报人的合法权益。

01哪些行为可以举报

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9.虚构医药服务项目；

10.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）涉及参保人员的违法违规行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用或持有他人医疗保障凭证冒名就医的；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4. 通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

5.涉及个人的其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）涉及医疗保障经办机构工作人员的违法违规行为

1. 通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；

2.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

3.违反规定支付医疗保障费用的；

4.涉及经办机构工作人员的其他违法违规使用医保基金的行为。

02如何举报欺诈骗保

举报应当通过医疗保障行政部门公布的接收举报的互联网、电话、邮寄地址等渠道进行。医疗保障部门将对举报人严格保密，对案件线索一查到底。举报投诉方式：

（1）江阴市12345热线；

（2）江阴市医疗保障局举报电话：0510-86824786；

（3）信件或直接来访，地址：江阴市长江路141号江阴市医疗保障局财务和基金监督科,邮编214434。

03如何取得举报奖励

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，奖励第一时间举报人；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配；对同一举报人的同一举报事项，不重复奖励；对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励；被举报的事实涉嫌欺诈骗保构成刑事犯罪的，依法移送司法机关且追究刑事责任后，对查证部分给予奖励。

医疗保障行政部门通知举报人领取奖励，通过书面或举报人提供的其他方式告知。举报人应当在收到奖励通知书之日起90日内持有效身份证件、奖励通知书领取奖励。逾期未领取的，视为自动放弃。支付举报奖励原则上通过银行转账方式支付。

04举报奖励有多少

对举报内容经查实涉及的违法违规金额，按以下三档比例给予奖励，奖励额度最高不超过10万元。

第一档，对举报查实违法违规金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励，奖励金额不足200元的，按200元给予奖励。

第二档，对举报查实违法违规金额在5万-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。

第三档，对举报查实违法违规金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。

举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报涉及违法违规使用医保基金的行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，可以给予200元的奖励。

（来源：江阴市医保局）