江阴市江南热处理有限公司

在江阴市滨江热处理有限公司发生的

“5·31”一般高处坠落事故调查报告

2018年5月31日上午8时30分左右，江阴市江南热处理有限公司在江阴市滨江热处理有限公司生产车间进行振动筛装车作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年6月1日，江阴市人民政府成立了由安监局、公安局、监察委、总工会等有关部门组成的江阴市人民政府江阴市江南热处理有限公司在江阴市滨江热处理有限公司发生的“5·31”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、江阴市江南热处理有限公司，成立于1999年7月23日，注册地址为江阴市徐霞客镇新街村前旺村，公司类型为有限责任公司，法定代表人为顾宝才，注册资本为200万元人民币。经营范围：热处理、冲砂加工；通用设备、金属制品的制造、加工；道路普通货物运输。公司现有员工约50人，2017年开票销售额约为2千万元人民币。

2、江阴市滨江热处理有限公司，成立于2008年3月7日，注册地址为江阴市澄江街道蟠龙山路38号，公司类型为有限责任公司，法定代表人为顾宝才，注册资本为50万元人民币。经营范围：金属结构件热处理的加工；道路货物运输。该公司于2006年11月开始租用江阴市华夏化工机械有限公司位于江阴市蟠龙山路38号的一间生产车间从事热处理加工业务。

江阴市滨江热处理有限公司未单独设置管理机构及配备管理人员，共有4名员工（劳动合同关系在江阴市江南热处理有限公司），车间的人员管理、生产作业、货物装运等均由江阴市江南热处理有限公司统一管理。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年5月31日上午，江阴市江南热处理有限公司总调度孔奇安排货车驾驶员陈德民到江阴市滨江热处理有限公司生产车间装运振动筛工件。上午8时左右，陈德民驾驶货车到达江阴市滨江热处理有限公司生产车间，该车间员工尹振林、季翠峰、郑胜国与驾驶员陈德民共4人开始进行装车作业，其中，尹振林负责操作5吨地操行车，郑胜国和季翠峰负责挂钩，陈德民负责在货车上摆放振动筛及摘钩。上午8时30分左右，尹振林将振动筛吊放到货车上后，陈德民在货车上先将挂在振动筛东侧的吊钩摘下，随后爬到振动筛上对挂在西侧的吊钩进行摘除，当其摘下西侧吊钩后准备从振动筛的西侧下来时，身体突然向后滑倒并坠落至地面，坠落高度约为2.5米。

事故调查组经现场勘察：货车牌号为苏BH5018，货车车厢底板高度为1.26米，挡板高度为0.6米。事发时货车车头朝南停放在车间内，2只行车挂钩分别挂在振动筛的东西两侧。振动筛尺寸为：长4米，宽1.5米，高1.5米。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，现场其他员工立即组织抢救并报告，同时拨打 “120”报警。“120”急救车赶到后将陈德民送往江阴市人民医院抢救，陈德民经抢救无效于当日17时10分死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者: 陈德民，男，53岁，系江阴市江南热处理有限公司货车驾驶员。

经初步统计，该起事故造成的直接经济损失约140万元（其中死者赔偿费用为110万元）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

陈德民在货车上进行装车作业时未佩戴安全帽等劳动防护用品，其从振动筛上爬下来时，身体向后滑倒并仰面坠落至地面，其头部着地导致受伤死亡。

（二）间接原因

1、江阴市江南热处理有限公司未认真监督、教育员工按照使用规则佩戴、使用安全帽等劳动防护用品。

2、江阴市江南热处理有限公司主要负责人顾宝才，未认真督促、检查本单位在江阴市滨江热处理有限公司的安全生产工作，未及时发现和消除员工在货车工件上高处作业无安全防护措施的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定：江阴市江南热处理有限公司在江阴市滨江热处理有限公司发生的“5·31”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

顾宝才作为江阴市江南热处理有限公司主要负责人，未认真督促、检查本单位在江阴市滨江热处理有限公司的安全生产工作，未及时发现和消除员工在货车工件上高处作业无安全防护措施的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对这起事故的发生负有责任，建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

江阴市江南热处理有限公司未认真监督、教育员工按照使用规则佩戴、使用安全帽等劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定，对这起事故的发生负有责任，建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

（一）江阴市江南热处理有限公司必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（二）江阴市江南热处理有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，全方位开展安全生产检查，消除事故隐患，防止事故发生。

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