上海碧浪废旧物资有限公司

“8·13”一般物体打击事故调查报告

 

2019年8月13日14时35分许，上海碧浪废旧物资有限公司在江苏海伦石化有限公司进行废旧锅炉设备拆除作业时发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1、江苏海伦石化有限公司（以下简称“海伦石化公司”），成立日期：2003年5月28日；注册地址：江阴市临港街道润华路20号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：卞贤峰；注册资本：30亿元人民币；经营范围：精对苯二甲酸、混苯二甲酸、苯甲酸、溴化钠的生产、销售等。

2、上海碧浪废旧物资有限公司（以下简称“上海碧浪公司”），具再生资源回收经营资质，成立日期：2004年4月27日；注册地址：上海市宝山区顾村镇潘广路1995号；公司类型：有限责任公司；法定代表人、总经理：郝建国；注册资本：1009万元人民币；经营范围：生产性废旧金属收购，民用废品收购，普通机械设备工程，劳务服务等。公司现有员工约10人，2018年度开票销售额约1000万元人民币。

（二）相关业务情况

2019年4月，海伦石化公司与上海碧浪公司签订《设备销售合同》。合同约定：海伦石化公司将厂区内废旧锅炉等设备出售给上海碧浪公司，上海碧浪公司上门提货，负责设备拆除、装卸、运输等，合同金额1810.5万元。2019年5月23日，海伦石化公司与上海碧浪公司签订《安全协议书》。2019年6月12日，上海碧浪公司进场开工，施工现场负责人为荣宝军。

二、事故经过和应急处置情况

（一）事故经过

2019年8月13日下午2时许，上海碧浪公司气割工吴学成、文江及杂工倪学共3人在海伦石化公司锅炉车间东北角进行废旧锅炉设备拆除作业，其中：文江在锅炉北侧气割锅炉设备支架，吴学成在锅炉南侧气割锅炉设备支架，倪学在吴学成南侧约10米远处清理地面垃圾。吴学成站在锅炉设备支架南侧钢梁下方的废旧金属垃圾上，使用气割枪先割断了钢梁东端，然后开始气割钢梁西端。14时35分许，倪学正背对着吴学成在清理垃圾时，突然听到吴学成作业处发出物体砸落的响声，其回头查看时发现锅炉设备支架的南侧钢梁已坠落在地面，吴学成被压在了钢梁西端的下方。

事故调查组经现场勘察：坠落钢梁长约7米、宽0.25米、高0.5米，重约700公斤，原位置离地高约3.5米。

 （二）应急处置情况

事故发生后，上海碧浪公司立即组织抢救并报110、120。随后，“120”急救车将吴学成送至江阴市申港医院抢救，吴学成于当日15时23分许经抢救无效死亡。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会、监委、住建局等有关部门人员以及利港街道相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。至8月15日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

死者：吴学成，男，55岁，四川省巴中市人，1964年4月29日出生，生前系上海碧浪公司临时雇佣的气割工。

（二）直接经济损失

本起事故共造成直接经济损失约130万元人民币。

 四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

    气割工气割钢梁时操作不当、站位不合理，且未采取任何安全防范措施，其直接站在钢梁下方气割钢梁，钢梁被割断后发生坠落，砸中气割工身体，这是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、上海碧浪公司未建立事故隐患排查治理制度，未对锅炉设备拆除作业现场开展风险辨识及事故隐患排查治理工作，未采取技术、管理措施，及时发现和消除锅炉设备拆除作业现场存在的安全事故隐患，这是本起事故发生的主要原因。

2、上海碧浪公司锅炉设备拆除作业安全管理混乱，未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程，在设备拆除方案未经海伦石化公司审核通过的情况下开展施工作业，气割作业现场未采取安全防范措施，未安排专人进行动火气割作业现场安全管理和监督，致使锅炉设备拆除作业现场的安全失控，这是本起事故发生的重要原因。

3、上海碧浪公司未对作业人员开展安全教育培训和安全技术交底，导致作业人员安全意识淡薄，安全知识贫乏，盲目冒险作业，这也是本起事故发生的重要原因。

（三）事故性质

经调查认定，上海碧浪公司“8.13”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

吴学成，上海碧浪公司气割工，气割钢梁时操作不当、站位不合理，直接站在被割钢梁下方进行气割作业，导致事故发生，应对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

荣宝军，上海碧浪公司在海伦石化公司锅炉设备拆除作业现场负责人。

存在问题及责任认定：未履行法定安全生产职责，在设备拆除方案未经海伦石化公司审核通过的情况下组织开展施工作业，对锅炉设备拆除作业现场的安全管理不到位，未在钢梁气割作业现场设置安全防范措施，应对本起事故的发生负有主要责任。

处理建议：移送司法机关处理。

（三）行政处罚建议

1、郝建国，上海碧浪公司法定代表人，企业安全生产主要责任人。

存在问题及责任认定：未严格履行法定安全生产职责，督促检查安全生产工作不到位，未建立安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程，未组织开展员工安全教育培训和安全技术交底，未组织开展事故隐患排查治理工作，应对本起事故的发生负有领导责任。

处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

2、上海碧浪公司

存在问题及责任认定：企业安全生产管理不到位，未建立事故隐患排查治理制度，未开展员工安全教育培训和安全技术交底，未开展事故隐患排查治理工作，未及时发现和消除锅炉设备拆除作业现场存在的安全事故隐患，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

（一）上海碧浪公司要建立健全安全生产责任制，规范施工作业现场的安全管理，切实加强对设备拆除、动火作业等危险作业的安全管控，严格执行安全生产规章制度和各项安全操作规程，确保各项安全防护措施的有效落实。

（二）上海碧浪公司应深刻吸取事故教训，要从根本上强化安全意识，加强作业人员的安全教育培训和安全技术交底，强化隐患排查和治理工作，及时消除施工作业现场存在的生产安全事故隐患，防止事故再次发生。

（三）海伦石化公司也应吸取事故教训，强化隐患排查和治理工作，要将业务外包单位和人员纳入本单位统一管理，加强对外包单位安全生产工作的统一协调和安全管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。

（四）利港街道要召开事故现场分析会，及时通报事故情况，研究防范措施，加强对危险作业的安全监管，督促事故单位认真落实整改措施。

 

 

 

                          江阴市人民政府

                            上海碧浪公司

                          “8.13”一般物体打击事故调查组