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信息索引号 01404053X/2019-03042 生成日期 2019-06-20 公开日期 2019-06-20
文件编号 公开时限 长期公开 发布机构 江阴市应急管理局
公开形式 网站、文件、政府公报 公开方式 主动公开 公开范围 面向社会
有效期 长期 公开程序 部门编制,经办公室审核后公开 组配 事故调查
主题(一级) 市场监管、安全生产监管 主题(二级) 安全生产监管 体裁 其他
关键词 文件,通报,安全生产 文件下载
内容概述 2019年4月10日19时40分许,江阴市国马呢绒染整有限公司印花车间发生一起起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约100万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法
江阴市国马呢绒染整有限公司“4·10”一般起重伤害事故调查报告

  2019年4月10日19时40分许,江阴市国马呢绒染整有限公司印花车间发生一起起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约100万元。

  根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》(市政府122号令)的有关规定,江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位,市公安局、总工会为成员单位,并邀请市监委派员参加的事故调查组,迅速开展事故调查。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故进行了认真细致的调查、取证和分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故相关情况

  (一)事故发生单位概况

  江阴市国马呢绒染整有限公司(以下简称“国马染整公司”),成立于2004年4月23日;注册地址:江阴市华士镇华西五村;公司类型:有限责任公司;法定代表人:戴亚萍;总经理:查国恩;注册资本:518万元;经营范围:呢绒染整;毛纺织品的制造、加工。公司日常工作由查国恩全面负责。

  (二)事故发生地点及事故设备情况

  事故发生地点位于国马染整公司印花车间东北角升降机井道。事故设备为固定式液压升降工作平台(简称:升降机,生产厂家:苏州望亭凯乐特起升机械有限公司,额载:450公,液压动力),工作原理:通过液压油缸伸缩,实现上滑轮门架的上、下运动,由链条和钢丝绳通过上滑轮组牵引下滑轮组,从而实现平台上升和下降。升降机平台长3.35米,宽2.82米,安装于井道内。井道有三层,三面为实砌墙,一、二层门朝南,三层层门朝北,升降机货厢无厢门,四周未封闭,层门为卷帘门,与升降平台联锁,层门打开,升降机处于锁定状态,货厢与井道之间空隙约10厘米,与二层卷帘门之间空隙约30厘米,井道底坑高度约25厘米(井底与一层水平之间间距)。升降机操作按钮安装在层门外墙上,货厢内无操作按钮。2018年12月由生产厂家苏州望亭凯乐特起升机械有限公司负责安装,升降货物专用。产品说明书明令禁止升降机载人作业,国马染整公司也在升降机外面贴有“禁止载人”的安全警示标志,实际使用中员工为方便经常随货一同乘坐升降机。

  (三)液压升降机操作方式

  员工按升降机本楼层按键,升降机自动到达楼层后停止,自动打开卷帘门,员工将货车放在升降机平台上,人离开升降机平台,按相应楼层按钮,自动关闭卷帘门后开始启动,升降机到达指定楼层后自动停止,打开卷帘门,员工取出货物。

  二、事故经过和应急处置情况

  (一)事故经过

  2019年4月10日19时,国马染整公司印花车间打浆工樊家贵开始上夜班,工作时间:晚上17时至第二天早上7时。樊家贵由于当天没什么活,一直在打扫卫生。

  19时40分,樊家贵推着轮式垃圾桶进入进入停在一楼的升降机内,准备到三层。19时45分,带班长王开元在三楼看见升降机层门开着,平台里有只垃圾桶,但没有人,就进去将垃圾桶推出。

  20时,樊家贵妻子到公司找到王开元,说在家里接到樊家贵电话,樊家贵在电话里喊“救命”,然后就没了声音,就急忙到单位来找樊家贵。

  王开元随即和其他工人一起在车间里寻找,但没找到。20时05分,王开元将停在一楼的升降机升至3楼,从升降机层门缝隙往下看发现井道底部好象躺着一个人。现场工人就撬开升降机一楼的卷帘门,发现樊家贵躺在井道坑底,神志还是清醒的,但不能动弹,现场工人一起将樊家贵从井道坑底抬出。

  经现场勘查,升降机二层卷帘门中间的灰尘有明显擦痕,该擦痕从中间一直延伸到卷帘门底部,升降机平台与二层卷帘门中间有30厘米的空隙,分析推断:樊家贵在一层乘坐升降机去三层,当升降机平台上升至二层卷帘门中间时,樊家贵贴着卷帘门从空隙中摔至井道底部,坠落高度约4米。樊家贵掉在井道坑底期间,升降机继续被使用,井道底坑高度为25厘米,樊家贵被挤压在这个空间内。

  (二)应急处置情况

  事故发生后,国马染整公司现场员工找到樊家贵后,立即报110、120。120车将樊家贵送往江阴市人民医院抢救。樊家贵因内脏受损严重,抢救无效于当日死亡。事故发生后,企业主要负责人查国恩向华士镇政府报告了事故情况。市应急管理局接报事故后,立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门相关人员赶赴事故现场,开展应急处置和善后处理。至4月13日,善后处理工作结束,死者家属得到相应赔偿,社会舆情平稳。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)事故造成1人死亡

  樊家贵,男,安徽省定远县定城镇双庙村湾樊组6号,1964年2月6日出生,身份证号码:3411**********2351,生前系国马染整公司员工。

  (二)直接经济损失

  本起事故共造成直接经济损失约100万元人民币。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

  升降机本身存在安全缺陷,未执行《GB28755-2012 简易升降机安全规程》6.1.1.1“简易升降机货厢应是钢性结构,除货厢门外、通风口以及必要的检修窗外,货厢其他表面应封闭。货厢不得采用平板、平台等形式”的规定,未设置厢门并将货厢其他表面封闭;樊家贵违章作业,违反公司升降机“禁止载人”的安全管理规定乘坐升降机,导致从升降机平台与二层卷帘门中间的空隙坠落至井道坑底,并被下降的升降机平台挤压。

  (二)间接原因

  1、国马染整公司各级安全生产责任制不落实,现场安全管理不到位,未督促员工严格执行升降机安全管理规定,未及时纠正员工违规乘坐升降机的行为,这是本起事故发生的主要原因。

  2、国马染整公司隐患排查不到位,未发现升降机自身存在的安全缺陷,这也是本起事故发生的重要原因。

  3、国马染整公司安全生产教育培训不到位,未告知员工升降机存在的危险因素,致使员工对升降机危险性的辨识能力不足,是这起事故发生的重要原因。

  (三)事故性质

  经调查认定,江阴市国马呢绒染整有限公司“4.10”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

  五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

  (一)相关人员处理建议

  1、樊家贵,国马染整公司打浆工。

  存在的问题及责任认定:安全意识淡薄,违反公司违规升降机“禁止载人”的安全管理规定乘坐升降机,对事故发生负有重要责任。

  处理建议:鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任。

  2、晏荣华,国马染整公司印花车间车间主任

  存在的问题及责任认定:现场安全管理不到位,对员工违规乘坐升降机的行为监管不力,对事故发生负有责任。

  建议国马染整公司依据内部管理规定给予严肃处理。

  (二)行政处罚建议

  3、查国恩,国马染整公司主要负责人。

  存在问题及责任认定:未落实各级安全生产责任,对本单位的安全生产工作监督检查不力,开展安全教育培训工作不到位,应对本起事故的发生负有重要责任。

  处理建议:由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。

  4、国马染整公司

  存在的问题及责任认定:企业安全生产主体责任不落实,未开展事故隐患排查,生产作业现场安全管理不到位,未督促员工严格执行升降机安全管理规定,应对本起事故的发生负有重要责任。

  处理建议:由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。

  六、事故防范和整改措施

  针对这起事故暴露出的问题,事故调查组提出如下意见:

  (一)江阴市国马呢绒染整有限公司要深刻吸取事故教训,立即停用不具备安全条件的升降机,整改合格后方可使用。

  (二)江阴市国马呢绒染整有限公司要强化安全生产管理,加强一线员工的安全教育培训,督促员工严格执行本单位的安全管理制度和安全操作规程,及时消除事故隐患和“三违”现象。

  (三)华士镇政府要认真吸取事故教训,举一反三,全面排查辖区内的简易升降机,对不具备安全重要条件的立即责令停用,整改合格后方可使用。

                                                                                                                                                                                                          江阴市人民政府江阴市国马呢绒染整有限公司

                                                                                                                                                                                                                            “4.10” 一般起重伤害事故调查组

  

 

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