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信息索引号 01404053X/2019-03043 生成日期 2019-06-18 公开日期 2019-06-18
文件编号 公开时限 长期公开 发布机构 江阴市应急管理局
公开形式 网站、文件、政府公报 公开方式 主动公开 公开范围 面向社会
有效期 长期 公开程序 部门编制,经办公室审核后公开 组配 事故调查
主题(一级) 市场监管、安全生产监管 主题(二级) 安全生产监管 体裁 其他
关键词 文件,通报,安全生产 文件下载
内容概述 2019年4月8日8时15分许,江阴市翡达化纤有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约150万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法
江阴市翡达化纤有限公司“4·8”一般机械伤害事故调查报告

  2019年4月8日8时15分许,江阴市翡达化纤有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约150万元。

  根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》(市政府122号令)的有关规定,江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位,市公安局、总工会为成员单位,并邀请市监委派员参加的事故调查组,迅速展开事故调查。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故进行了认真细致的调查、取证和分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故发生单位概况

  江阴市翡达化纤有限公司,成立日期:2001年07月27日,注册地址:江阴市徐霞客镇璜塘环南路金凤工业园区;公司类型:有限责任公司;法定代表人:陈松;注册资本:805万元人民币;经营范围:涤纶短纤维、化纤制品的制造、加工;化工产品(不含危险品)的销售。公司现有员工65人,2018年度开票销售额约7000万元人民币,公司全面工作由总经理陈闽负责。

  二、事故发生的经过和事故救援情况

  (一)事故经过

  2019年4月8日上午7时45分,江阴市翡达化纤有限公司牵伸工张爱娟、王芳和丁士荣3人开始上班,丁士荣在集束工段负责看筒接丝,并在牵伸辊绕辊时帮忙勾丝,张爱娟负责牵伸三道牵伸辊电机控制,王芳负责牵伸辊的勾丝。

  8时12分,张爱娟发现牵伸辊筒上有丝粘辊,于是立即停机,丁士荣和王芳使用长柄勾刀分别在牵伸辊东西两侧进行勾丝。王芳勾丝结束后,背对丁士荣右手拿丝站在牵伸辊西侧,准备引丝。8时15分,丁士荣在牵伸辊东侧勾丝结束,右手拿丝准备引丝,然后用左手向张爱娟做了开机手势。张爱娟看见丁士荣手势后就操作牵伸辊慢速启动(30转/分钟),牵伸辊启动数秒钟后,张爱娟发现丁士荣已被卷入东侧牵伸辊之间,于是立即停机并呼救。

  事故调查组经现场勘察:牵伸辊三道共有9根辊筒呈梯形分布,上面4根,下面5根,辊筒间水平间距25厘米,上下辊筒间距12厘米。

  经法医尸检鉴定:丁士荣头部有明显挤压痕迹,颈部、胸部骨折。

  (二)应急救援处置情况

  事故发生后,现场人员立即组织抢救并拨打110和120急救电话,救护车赶到后将丁士荣送往江阴市徐霞客镇医院抢救,丁士荣经抢救无效于当日死亡。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)事故造成1人死亡

  死者情况:丁士荣,女,53岁,江苏省灌云县人,1965年12月24日生,身份证号码:3207**********2869,生前系江阴市翡达化纤有限公司牵伸工。

  (二)直接经济损失

  本起事故共造成直接经济损失约150万元。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

  丁士荣安全意识淡薄,自我保护及预防事故能力不强,右手拿丝进行引丝作业时过于靠近转动的牵伸辊,身体被卷入牵伸辊之间,导致受伤死亡,这是本起事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  1、江阴市翡达化纤有限公司未建立事故隐患排查治理制度,未开展事故隐患排查治理工作,未及时发现并消除引丝作业存在的安全事故隐患,这是本起事故发生的主要原因。

  2、江阴市翡达化纤有限公司安全管理存在严重漏洞,未建立安全生产责任制,未制定各项安全生产规章制度和岗位安全操作规程,这是本起事故发生的重要原因。

  3、江阴市翡达化纤有限公司未组织开展员工安全教育培训,未向员工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,导致员工安全意识淡薄,缺乏辨识和防范危险的基本能力,这是本起事故发生的又一重要原因。

  (三)事故性质

  经调查认定,江阴市翡达化纤有限公司“4.8”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

  五、事故责任认定及处理建议

  (一)行政处罚建议

  1、陈闽,江阴市翡达化纤有限公司总经理,是经法定代表人陈松授权的公司主要负责人,对公司的日常生产经营有决策权。

  存在问题及责任认定:未有效履行法定安全生产职责,未建立安全生产责任制,未制定各项安全生产规章制度和岗位安全操作规程,未组织开展员工安全教育培训,应对本起事故的发生负有领导责任。

  处理建议:由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

  2、江阴市翡达化纤有限公司

  存在问题及责任认定:安全管理存在严重漏洞,未建立安全生产责任制,未制定各项安全生产规章制度和岗位安全操作规程,未开展事故隐患排查治理工作,未及时发现并消除引丝作业时存在的安全事故隐患,未组织开展员工安全教育培训,未向员工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,应对本起事故的发生负有责任。

  处理建议:由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

  六、事故防范和整改措施

  1、江阴市翡达化纤有限公司必须加强引丝作业现场的安全管理,确保安全操作规程的遵守和安全措施的落实。

  2、江阴市翡达化纤有限公司必须强化安全生产法律法规意识,建立健全并严格执行安全生产责任制度、安全生产规章制度和岗位操作规程,扎实开展各项安全教育和培训,提升员工安全意识,加强对生产作业现场各类危险有害因素的辨识。

  3、江阴市翡达化纤有限公司必须深刻吸取事故教训,深入开展安全检查和隐患排查治理,及时消除事故隐患,举一反三,杜绝事故的发生。

                                                                                                                                                                                                            江阴市人民政府江阴市翡达化纤有限公司

                                                                                                                                                                                                                      “4.8”一般机械伤害事故调查组

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