江阴新宏废旧金属回收有限公司“4·16”一般车辆伤害事故调查报告

　　2019年4月16日，江阴新宏废旧金属回收有限公司

　　发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任。现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　江阴新宏废旧金属回收有限公司，成立于2008年4月18日，公司类型为有限公司，注册资本150万元，法定代表人陈金彬，经营范围是废旧金属、废旧塑料、废纸及其他废旧物资的回收，金属材料的销售。2018年开票额约300万元人民币。目前，该公司全面工作由陈金彬负责。

　　二、事故经过和应急处置情况

　　（一）事故经过

　　2019年4月16日，常熟市收废品的李兴龙到江阴云顾路101号江阴新宏废旧金属回收有限公司卖废铁。13时许，他带领李欣全、陈应开、孙家仓、周合荣四人驾驶两辆装有废铁的小货车进入江阴新宏废旧金属回收有限公司废铁堆场，让驾驶员将车头向东、车尾向西停放好，带领李欣全、陈应开、孙家仓、周合荣开始卸车。因人工卸车太慢，江阴新宏废旧金属回收有限公司的老板陈金彬就让公司的挖掘机驾驶员陈祥灿驾驶挖掘机帮助李兴龙他们卸车，在即将卸完的时候，堆场西侧有一辆卸完废铁的货车要离开，由于陈祥灿驾驶的挖掘机影响通行，陈祥灿就操作挖掘机抓斗向南侧旋转（此时挖掘机尾部随之向北侧旋转），准备给要离开的货车让出通行空间，在挖掘机旋转过程中，挖掘机尾部撞到正在清理地面废铁的周合荣，将周合荣挤压在挖掘机尾部与正在卸车的货车车厢之间。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，陈祥灿马上操作挖掘机尾部向南侧转动，旁边的工人立即上前扶住周合荣，把他放在地上，同时拨打了120电话，救护车赶到后，医护人员将周合荣送江阴市人民医院抢救，经抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　死者情况：周合荣，男，59岁，江苏连云港人，系李兴龙临时雇用的工人。

　　本起事故共造成直接经济损失约100万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1、陈祥灿在操作挖掘机旋转过程中，未能仔细观察挖掘机周围安全情况，挖掘机尾部撞到周合荣，将周合荣挤伤致死。

　　2、卸车作业现场管理混乱，清理地面废铁的周合荣站在挖掘机抓斗与挖掘机尾部回转半径内冒险作业。

　　（二）间接原因

　　1、江阴新宏废旧金属回收有限公司主要负责人陈金彬未组织制定挖掘机岗位安全操作规程和废铁装卸安全操作规程；未能及时发现并消除挖掘机装卸废铁时存在的生产安全事故隐患。

　　2、江阴新宏废旧金属回收有限公司未将装卸废铁存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知作业工人；未对陈祥灿进行挖掘机操作技能培训；未建立隐患排查治理制度，未对作业现场开展安全隐患排查治理。

　　3、江阴新宏废旧金属回收有限公司在进行废铁装卸作业时，陈祥灿操作挖掘机和地面作业工人交叉作业，现场未安排专门人员进行统一指挥、协调管理。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，江阴新宏废旧金属回收有限公司“4·16”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　行政处罚建议

　　1、陈祥灿，江阴新宏废旧金属回收有限公司挖掘机驾驶员。   

　　存在问题及责任认定：陈祥灿驾驶挖掘机作业过程中，在未能确认挖掘机周围安全的情况下冒险作业，挖掘机尾部撞到周合荣，将周合荣挤伤致死，应对本起事故的发生负有直接责任。

　　处理建议：建议公安机关立案侦查。

　　2、江阴新宏废旧金属回收有限公司。

　　存在问题及责任认定：未将废铁装卸作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知作业工人；未对陈祥灿进行挖掘机操作技能培训；未建立隐患排查治理制度，未对作业现场开展安全隐患排查治理，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

　　3、陈金彬，江阴新宏废旧金属回收有限公司法定代表人，单位主要负责人。

　　存在问题及责任认定：未组织制定挖掘机岗位安全操作规程和废铁装卸安全操作规程；未能及时发现并消除挖掘机装卸废铁时存在的生产安全事故隐患，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一） 江阴新宏废旧金属回收有限公司必须建立、健全隐患排查治理制度，深入开展安全隐患排查，及时发现并消除各类生产安全事故隐患；必须加强设备操作人员的技术培训，在经培训合格后方可上岗作业。

　　（二）江阴新宏废旧金属回收有限公司必须向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　（三）江阴新宏废旧金属回收有限公司主要负责人陈金彬必须加强安全知识的学习，提高安全意识，组织制定、建立健全公司各项安全生产规章制度和安全操作规程。

　　                                                                                                                                                                                              江阴市人民政府江阴新宏废旧金属回收有限公司

　                                                                                                                                                                                                           　“4·16”一般车辆伤害事故调查组