江阴永利新型包装材料有限公司“4·7”一般机械伤害事故调查报告

　　2019年4月7日2时许，江阴永利新型包装材料有限公司镀锡车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约135万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　江阴永利新型包装材料有限公司，成立日期：2010年6月24日；注册地址：江阴市华士镇环南路800号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：赵红艳，总经理：徐海鸥；注册资本：52000万元；经营范围：新型金属包装材料、冶金设备及其他机械设备的制造、加工、销售，硅钢、马口铁制品加工等。公司现有员工约560人，2018年开票销售额约30亿元人民币。公司日常管理工作由总经理徐海鸥全面负责。

　　二、事故经过和应急处置情况

　　（一）事故经过

　　2019年4月7日凌晨1时40分许，江阴永利新型包装材料有限公司镀锡车间420米镀锡生产线机台长俞斌发现生产线上带钢边部有水印，经检查发现钝化冲洗段挤干辊挤不干，遂电话通知机修班进行报修。1时50分许，机修工鞠斌到达检修现场，鞠斌检查发现挤干辊没有顶紧，需要调节挤干辊南北两端的2个调节螺栓。鞠斌让俞斌将设备转速从300米/分钟降低至130米/分钟。2时许，设备转速降低后，鞠斌使用扳手先拧紧了挤干辊南端的调节螺栓，然后进入挤干辊北侧的万向节联轴器区域，在拧挤干辊北端的调节螺栓时，其上身工作服被旋转的万向节联轴器缠绕卷入，随后其身体也被卷入万向节联轴器之间。

　　事故调查组经现场勘察：挤干辊北端的调节螺栓位于挤干辊与万向节联轴器的连接处；万向节联轴器区域内共有4根万向节联轴器，下方2根联轴器间距为23厘米，联轴器外表面有一向外突出约1厘米的连接螺丝。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，江阴永利新型包装材料有限公司立即组织抢救并报警。公司将万向节联轴器区域的防护栏杆拆除后将鞠斌救出并送至江阴市第四人民医院抢救，经抢救无效其于当日死亡。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会、监委等有关部门人员以及华士镇相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和善后。至4月11日，江阴永利新型包装材料有限公司与死者鞠斌家属达成赔偿协议，鞠斌遗体火化。全过程未出现聚众闹事等过激行为。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成1人死亡

　　死者：鞠斌，男，45岁，江苏省江阴市人，1974年9月15日出生。生前系江阴永利新型包装材料有限公司机修工。

　　（二）直接经济损失

　　本起事故共造成直接经济损失约135万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　检修人员违章进行设备检修，检修前未确认设备安全状态，未落实挂牌检修制度及安全防范措施，在万向节联轴器旁调节挤干辊调节螺栓时未停机操作，其工作服被旋转的万向节联轴器缠绕卷入，导致其身体被卷入万向节联轴器之间，这是本起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、江阴永利新型包装材料有限公司对员工安全教育培训不到位，未认真教育和督促员工严格执行本单位的岗位安全操作规程，这是本起事故发生的主要原因。

　　2、江阴永利新型包装材料有限公司开展事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现和消除挤干辊设备检修作业存在的安全事故隐患，这是本起事故发生的重要原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，江阴永利新型包装材料有限公司“4.7”一般机械伤害事故是一起由员工违章作业导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　行政处罚建议

　　1、徐海鸥，江阴永利新型包装材料有限公司总经理，企业安全生产主要责任人。

　　存在问题及责任认定：未严格履行法定安全生产职责，督促检查安全生产工作不到位，对企业开展事故隐患排查治理工作不到位、员工安全教育培训不到位、员工违章作业等问题失察漏管、管控弱化，应对本起事故的发生负有领导责任。

　　处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

　　2、江阴永利新型包装材料有限公司

　　存在问题及责任认定：企业安全生产管理不到位，对员工安全教育培训不到位，未认真教育和督促员工严格执行本单位的岗位安全操作规程；开展事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现和消除挤干辊设备检修作业存在的安全事故隐患，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　（一）江阴永利新型包装材料有限公司应当加强对从业人员的安全生产教育和培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　（二）江阴永利新型包装材料有限公司应深刻吸取事故教训，从根本上强化安全意识，建立健全并严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，强化隐患排查和治理工作，及时消除事故隐患，防止事故再次发生。

　                                                                                                                                                                                           　江阴市人民政府江阴永利新型包装材料有限公司

                                                                                                                                                                                                                  “4.7”一般机械伤害事故调查组