项目名称

中止施工部位

建设单位

建设单位项目

负责人/电话

施工单位

施工单位项目

负责人/电话

监理单位

监理单位

总监/电话

放假起始时间

预计放假天数

安

全

保

障

措

施

□1、门卫管理：停工期间工地实行封闭管理，除值班人员外，其余人员和车辆禁止入内。

□2、人员值班（附值班表）：严格落实值班制度，安排留守值班人员24小时值班，不定期对工地安全、消防、治安进行巡查，并做好记录，发现问题及时上报本单位领导并做好处理措施。

□3、临边洞口防护：组织人员对施工现场的临边、洞口防护进行检查，确保施工现场的临边洞口防护齐全。基坑内施工的项目，夜间必须有足够的警示照明。

□4、脚手架：1、组织人员对脚手架的基础、连墙件、内挡防护、悬挑钢梁锚固等进行全面的检查，确保脚手架防护和连墙件齐全有效。2、对附着式升降脚手架进行全面检查，确保架体的锚固点、支撑装置、防坠装置、防倾装置、连墙件以及其他安全防护设施齐全有效。

□5、临时用电：现场上不使用的用电设备必须断电。

□6、塔吊：选择塔吊回转时无障碍物的位置及大臂顺风向停机，塔吊旋转臂处于自由状态，吊钩收起、小车收回，将操作室内的每个控制器拨回零位，断开所有控制开关，关闭好操作室门窗和拉断设备开关箱内总开关，并锁箱。

□7、施工升降机：将梯笼降到底层，把各控制开关扳至零位，切断电源，锁好开关箱和升降机门。关闭锁好楼层卸料平台的防护门。

□8、防火：施工现场易燃、易爆材料按规定存放，并配备足够有效的消防器材，禁止燃放烟花爆竹，严格遵守防火制度。

□9、其他：完善其他安全保障措施。

我们承诺将按照以上安全保障措施做好停工期间的工地安全生产工作；在恢复施工前，根据《关于切实做好岁末年初我市建设工程安全生产工作的通知》要求，做好春节后复工工作，并向你单位提供《2019年春节后建设工程复工备案表》及相关安全生产检查、整改情况。

特此报告。

建设单位（盖章）：                      项目负责人（签字）：                     

监理单位（盖章）：                      总监理工程师（签字及执业章）：                     

施工单位（盖章）：                      项目负责人（签字及执业章）：             

工程名称

施工单位

一、人员情况

1、项目部管理人员（项目经理、安全员、其他管理人员、总监）到岗情况（有无变化）

2、播放教育片名称、观看人数（附签到表）

3、三级教育人数、发放教育手册人数

4、现场特种作业人员（是否网上查验、是否佩带红袖章、是否增添）

二、劳务分包备案情况

分包项目名称

施工单位

项目负责人

联系方式

是否备案

三、现场检查情况（请对照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B表内容进行检查，项目自查、企业复查的表格均需附上）

内容

问题

整改情况

1、临边防护

2、施工用电

3、模板支架

4、脚 手 架

5、施工机械

四、综合信息平台和视频监控

内容

是否完好

1、视频监控

2、LBS定位或人脸识别系统（包括人脸识别考勤和施工升降机人脸识别系统、是否变化）

    3、综合信息平台内容

五、文明施工

内容

是否到位

1、门口冲洗

2、扬尘控制（易产生扬尘的建筑材料、建筑垃圾、渣土等采取遮盖、洒水等防尘措施）

              3、硬地面

工程名称

建设单位

一、人员到岗履职情况

内容

是

否

1、建设单位负责人是否有法定代表人授权（如有变动需附法定代表人授权书）

2、施工单位是否按《江苏省建设工程施工项目经理部主要管理人员配备标准》配备齐全并到岗履职（配备人员如有变化需注明）

3、监理单位是否按《江苏省建设工程项目监理机构主要管理人员配备标准》配备齐全并到岗履职（配备人员如有变化需注明）

二、专业分包备案情况

分包项目名称

施工单位

项目负责人

联系方式

是否备案

三、安全隐患排查及整改情况

内容

是

否

1、项目部是否组织人员检查施工现场安全隐患并落实整改

2、施工企业是否组织专业人员检查施工现场安全隐患并督促项目部整改

3、监理单位是否组织人员检查施工现场安全隐患并督促项目部整改

4、起重设备专业单位是否组织专业人员对施工现场大型机械设备检查、维修和保养

工程名称

监理单位

一、人员到岗履职情况

内容（1、2可选一项）

是

否

1、总监理工程师是否到岗履职（需附监理单位法人代表任命书）

2、总监理工程师代表是否到岗履职（需附江苏省监理工程师或工程类注册执业资格（不含二级）证书、总监理工程师授权书）

3、是否按《江苏省建设工程项目监理机构主要管理人员配备标准》配备齐全并到岗履职

二、监理行为情况

内容

是

否

1、是否编制包括安全监理内容的项目监理规划，明确安全监理的范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等

2、中型以上项目是否编制实施细则，明确安全监理的方法、措施和控制要点，以及对施工单位安全技术措施的检查方案

3、是否审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案是否符合工程建设强制性标准要求

4、是否按规定建立安全生产管理制度（安全管理制度包括：方案审查制度、巡视检查制度、安全隐患处理制度、工地例会制度等）

5、是否对施工项目安全防护、文明措施费进行管理控制

6、是否对大型机械设备的检测、验收和维保情况进行核查并备案管理

7、是否建立定期安全检查制度并按定期检查制度进行安全检查，对发现的各类安全事故隐患，书面通知施工单位立即整改并对整改内容及时复查

三、复工检查履职情况

内容

是

否

1、是否督促施工单位按照春节后复工要求认真履行节后复工检查职责

2、工地是否符合复工条件

现场实有起重设备数量

1塔吊    台，2电梯   台，3升降机   台，

4爬升式脚手架   台，其他大型设备   台，

检查内容

检查记录

一

设备管理程序情况

设备安装告知台次

设备装拆方案台套

设备使用登记台次

二

持证情况

安装单位上岗人员是否100%持证

塔吊操作工持证数

电梯操作工持证数

现场指挥人员持证数

三

使用保养情况

操作工是否有点检记录卡

是否有设备月检记录表

设备是否有维保履历书

四

设备安全完好情况

按标准检查，应无任何安全隐患

五

检查人员

签字

专业持证检查人员1：

专业持证检查人员2：

产权（租赁）单位项目负责人：

使用单位安全员：

总包单位项目负责人：

总监理工程师：

设备名称

规格型号

产权登记证号

使用登记证号

项   目

项  目  要  求

存在问题

处理结果

基础

部分

检查排水设施且排水设施齐全，不得有积水；检查砼基础沉降，基础表面水平误差＜2mm

检查螺栓连接应牢固无松动、变形，螺母、垫齐全

检查接地装置连接应牢固，接地电阻值＜4Ω

金

属

结

构

应调直和校正主要结构：自由垂直度＜4‰

附着状态下顶端附着结构以上垂直度应＜2‰

检查主要受力结构杆件，不得有变形扭曲现象

检查所有结构杆件，不得有裂伤开焊现象

检查扶梯、护栏、护圈等支承零件和紧固件

检查标准节及其他主要结构连接螺栓：应母垫齐全、紧固力矩满足要求，螺栓无变形和其他缺陷

检查销轴连接情况：销孔配合适当，无松旷、变形、裂伤；销轴端固定可靠，固定销或开口销无锈蚀损伤

滑

轮

检查所有滑轮磨损情况：应无裂纹，轮缘无破损，轮槽壁厚磨损达20%或槽底磨损达钢丝绳直径的25%应报废

检查所有滑轮转动应灵活，无卡阻或松旷现象

检查所有滑轮润滑油：黄油嘴齐全、黄油充足

工

作

机

构

检查起升、回转、运行等机构的减速箱油量，不足时添加，箱体不得有渗漏现象

检查起升机构固定支架连接，支架无变形，连接牢固无松动，连轴器无松旷和损伤现象

检查起升机构卷筒防脱筒装置，应齐全无变形

检查其他工作机构运行应平稳，无震动和异响

制

动

器

制动器弹簧、拉杆、销轴和开口销等应齐全、无损，闭合开启无卡阻，拉杆行程和制动间隙0.3～0.5mm

检查制动片磨损情况：当有接触不均或磨损量达到原厚度50%的应更换

附着

装置

检查每道附着装置之间的垂直距离应在允许范围内；顶端附着装置以上自由高度应符合设计规定

检查附着装置：连接杆应在同一水平面上，锚固装置应牢固不得晃动，连接销轴、螺栓齐全、连接可靠

项  目

项  目  要  求

存在问题

处理结果

钢丝绳

钢丝绳缠绕排列应整齐，长度满足使用要求

钢丝绳锈蚀严重、断股、打死结、严重变形或一个捻距内断丝数达到规定的报废标准更换

检查钢丝绳固定：绳卡螺母应拧紧，数量为3只及以上

安全装置

检查力矩限制器装置：金属结构完好，无变形和锈蚀；电气开关工作灵敏可靠

检查起重量限制器：金属结构完好，无变形和锈蚀；电气开关工作灵敏可靠

检查高、低度限位器：电气开关工作灵敏、可靠

检查行程限位器：电气开关工作灵敏、可靠

检查吊钩保险卡应完好可靠，吊钩无变形

检查变幅小车缓冲挡车装置：应齐全可靠

电气设备

检查控制器、接触器：清除黑灰和铜屑； 更换或修复触点以及工作不良的电气元件，添配残缺的电气件

清除电气上尘土，紧固接线端子、电气元件连接线

检查电阻器：清除电阻片上积灰和脏物，更换损坏电阻片和绝缘垫，紧固螺栓；检查电缆、导线绝缘情况

检查联动台和各种开关：操纵手柄应灵活，各种按钮、推钮应触发灵敏，线路绝缘良好，警铃、指示灯齐全

检查开关箱内隔离开关、漏保器是否齐全完好

液压系统

检查液压油型号是否符合季节要求，油质是否清洁，油量是否充足；检查液压系统是否达到本机规定的压力值

检查液压系统各操纵阀、控制阀、管路接头是否渗漏、动作是否灵活可靠，液压系统工作是否有异响

安装专业单位成员检查意见

专业检查人（签字）：         所持专业证件名称：          编号：                         

专业检查人（签字）：          所持专业证件名称：         编号：             　年     月   日

使用单位及产权单位成员验收意见

使用单位检查人员签字：                            产权单位检查人员签字：

总包单位项目负责人检查意见

项目负责人签字：                  年     月   日

监理单位成员检查意见

　                                     　监理工程师签字：      　　         年     月   日

设备名称

规格型号

产权登记证号

使用登记证号

项   目

项  目  要  求

存在问题

处理结果

基础

部分

检查排水设施且排水设施齐全，不得有积水；检查砼基础沉降，基础表面水平误差＜2mm

检查接地装置连接应牢固，接地电阻值＜4Ω

导

轨

架

校正导轨架垂直度：导轨架高度＜70m时，垂直度应＜1‰；导轨架高度＞70～100m时，垂直度公差＜70mm；导轨架高度＞100～150m时，垂直度公差＜90mm；导轨架高度＞150～200m时，垂直度公差＜110mm；导轨架高度＞200m时，垂直度公差＜130mm

检查标准节，不得有变形扭曲、裂伤、开焊等现象

检查标准节连接螺栓，如有松动，需全部紧固

检查标准节上压装齿条，齿形损坏应更换，紧固螺栓

附着

装置

检查每道附着装置之间的垂直距离应在允许范围内；顶端附着装置以上自由高度应符合设计规定

检查附着装置：连接杆应在同一水平面上，锚固装置应牢固不得晃动，连接销轴、螺栓齐全、连接可靠

检查立柱、撑架、过桥梁等压板、螺栓、扣环的紧固情况

传动

机构

检查减速箱油量，不足时添加，箱体不得有渗漏现象

检查传动板连接情况，减震垫齐全，连接牢固无松动

检查齿轮和齿条啮合情况，如间隙过大应调整或更换

操纵机构使梯笼上下运行，应平稳，无震动和异响

检查压轮与齿条背面的间隙，间隙应为0.5mm

导向

滚轮

检查各导向滚轮与导轨架立管间隙：梯笼运行时各导向滚轮与导轨架立管应抱合，受力均匀，无轴向窜动

检查各导向滚轮偏心轴定位：应定位牢固可靠，滚轮圆弧与导轨架立管对正，接触良好

制动器

检查制动片磨损情况：当有接触不均或磨损量达到原厚度50%时，应更换；清理跟踪器上灰尘和脏物

检查电机制动力矩，制动力矩应为120N.m±2.5%

测试梯笼满载下降制动距离：制动距离应小于0.3m

项  目

项  目  要  求

存在问题

处理结果

钢丝绳

钢丝绳缠绕排列应整齐，长度满足使用要求

钢丝绳有锈蚀严重、断股、打死结、严重变形或一个捻距内断丝数达到规定的报废标准应更换

检查钢丝绳固定：绳卡螺母应拧紧，数量为3只及以上，且正确固接

安全防护装置

检查围栏门、梯笼门机电联锁装置：梯笼运行时围栏门能机、电联锁，梯笼门有电气联锁，均灵敏可靠

检查上限位、下限位和三相极限位开关：手动各限位开关，应能有效切断梯笼传动机构的电机电源

上限位开关挡板或挡块固定应牢固，安装位置应保证限位开关触发后使梯笼立即停止，梯笼顶部距标准节顶端并留有1.8m以上的安全距离

三相极限位开关上极限位挡板或挡块固定应牢固，安装位置应保证超越上限位的越程：SC型为0.15m

下限位开关挡板或挡块安装位置应保证开关触发后梯笼停止，下极限位距挡板或挡块触发还有一定行程

下极限位开关挡板或挡块安装位置，应保证梯笼在未碰到缓冲器之前触发极限位开关，并使梯笼停止

各楼层通道平台、防护门应齐全有效，标识清晰

电气设备

清除各电气元件上灰尘和脏物，紧固接线端子、电气元件连接线，添配残缺的电气件

检查操作开关、按钮触发应灵敏，警铃、指示灯齐全

检查电缆滑车或护线架，应完好无损坏，电缆无破损

检查开关箱内隔离开关、漏保器是否齐全完好

限速器

正常运行梯笼，限速器应无异响、噪音和自动制动现象

安装专业单位成员检查意见

专业检查人（签字）：          所持专业证件名称：          编号：                         

专业检查人（签字）：           所持专业证件名称：            编号：             　年     月   日

使用单位及产权单位成员验收意见

使用单位检查人员签字：                            产权单位检查人员签字：

总包单位项目负责人检查意见

项目负责人签字：                  年     月   日

监理单位成员检查意见

　                                     　监理工程师签字：      　　         年     月   日

设备名称

规格型号

产权登记证号

使用登记证号

项   目

项  目  要  求

存在问题

处理结果

基础

部分

检查排水设施且排水设施齐全，不得有积水；检查砼基础沉降，基础表面水平误差＜2mm

检查接地装置连接应牢固，接地电阻值＜4Ω

导

轨

架

校正导轨架垂直度：导轨架高度＜70m时，垂直度应＜1‰；导轨架高度＞70～100m时，垂直度公差＜70mm

检查架体、标准节结构件：有变形扭曲、裂伤、开焊等现象时，应立即进行修复或更换

检查架体、标准节连接螺栓，如有松动，需全部紧固

附

着

或

缆

风

附

着

检查每道附着装置之间的垂直距离应在允许范围内；顶端附着装置以上自由高度应符合设计规定

检查附着装置：连接杆应在同一水平面上，锚固装置应牢固不得晃动，连接销轴、螺栓齐全、连接可靠

缆

风

检查每道缆风绳设置高度是否符合安全使用要求，每道缆风绳四角设置是否对称布置均匀分布，缆风绳与地面夹角是否在45°～60°之间

检查缆风绳直径是否≥9.3mm以上，钢丝绳是否有锈蚀严重、断股、打死结、严重变形或一个捻距内断丝数达到规定的现象

检查缆风绳与架体、地锚的连接是否牢固，绳卡螺母应拧紧，数量为3只及以上

检查地锚设置是否牢固可靠和满足架体安全要求

吊  篮

检查吊篮结构：有变形扭曲、裂伤、开焊等现象时，应立即进行修复或更换

检查吊篮侧面防护板或防护网是否破损，有应修复损坏

检查各导向滚轮与导轨架立管间隙：吊篮运行时各导向滚轮与导轨架立管应抱合，受力均匀，无轴向窜动

检查吊篮安全门：应齐全，开启、闭合轻便灵活

滑

轮

各滑轮固定应牢固，转动灵活，安全可靠，天轮系统固定应牢固，天梁应无变形、扭曲和裂伤，润滑良好

检查所有滑轮磨损情况：应无裂纹，轮缘无破损，轮槽壁厚磨损达20%或槽底磨损达钢丝绳直径的25%应报废

项  目

项  目  要  求

存在问题

处理结果

卷扬

机构

检查减速箱油量，不足时添加，箱体不得有渗漏现象

检查卷扬机基础：基础应坚实无沉陷，地锚牢固；放置应水平，卷筒轴线应与钢丝绳垂直，有防雨措施

检查卷筒支座、联轴器螺栓是否紧固；联轴器连接应牢固，连接件应无损坏，发现磨损严重时应立即更换

带负荷运行3～5分钟，传动机构应无冲击和振动

检查制动带与制动轮之间的间隙:应为0.8～1.2mm

检查制动片磨损情况：当有接触不均或磨损量达到原厚度50%时，应更换；清理跟踪器上灰尘和脏物

钢

丝

绳

钢丝绳缠绕排列应整齐；吊篮处在最低位置时，卷筒上留有的钢丝绳应不少于3圈及以上

钢丝绳锈蚀严重、断股、打死结、严重变形或一个捻距内断丝数达到规定的报废标准应更换

检查钢丝绳固定：绳卡螺母应拧紧，数量3只及以上

安全

防护

装置

检查吊篮防断绳装置结构是否完好，动作是否灵敏

检查吊篮安全停靠装置结构是否完好，吊篮运行至各卸料口出料门开启后，吊篮应能有效锁定在导轨架上；吊篮出料门闭合后应能解除机械锁定装置

检查上限位、下限位开关：吊篮运行至相应位置时，应能有效切断电机的电源，使吊篮迅速停止

检查进料口安全门：吊笼提升后应有机电联锁装置

各楼层通道平台、防护门应齐全有效，标识齐全清晰

电气

设备

检查操作开关、按钮触发应灵敏，警铃、指示灯齐全

检查开关箱内隔离开关、漏保器是否齐全完好

安装专业单位成员检查意见

专业检查人（签字）：          所持专业证件名称：          编号：                         

专业检查人（签字）：           所持专业证件名称：          编号：            　年     月   日

使用单位及产权单位成员验收意见

使用单位检查人员签字：                            产权单位检查人员签字：

总包单位项目负责人检查意见

项目负责人签字：                  年     月   日

监理单位成员检查意见

　                                     　监理工程师签字：     　　         年     月   日