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信息索引号 01404053X/2019-00056 生成日期 2018-11-09 公开日期 2018-11-12
文件编号 公开时限 长期公开 发布机构 江阴临港经济开发区管理委员会
公开形式 网站、文件、政府公报 公开方式 主动公开 公开范围 面向社会
有效期 长期 公开程序 部门内部审核后公开 体裁 意见
主题(一级) 卫生、体育 主题(二级) 卫生 关键词 医疗,医保,行政,事务
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内容概述 《关于建立临港开发区大病医疗互助基金》的解读材料
《关于建立临港开发区大病医疗互助基金》的解读

根据江阴市委、市政府《关于在全市推进村级医疗互助制度的实施意见》澄医助办〔2017〕1号文件精神,结合临港经济开发区实际情况,为有效提高群众的医疗保障水平,精准缓解因病致贫返贫,构建制度规范、多方共赢的具有临港特色大病医疗互助模式,经研究,决定建立临港经济开发区大病医疗互助基金。

一、制定的必要性

1、大病互助医疗保险是社保的补充保险,能给身体健康带来更多的保障。因为基本的医疗保险提供的保障和报销的范围等都是有限的,为了获得更好的医疗和经济等保障,要选择适合的大病互助医疗保险作为补充。

2、从报销内容来看,一些重大疾病的手术或是进口药物、特效药物等,一些昂贵的费用都不再报销的费用内,所以基本的医疗保险能够给我们报销的都是一小部分,却不能解决我们面临的根本问题,特别是现在患有重大疾病的概率明显增多,所以我们面临的疾病风险以及因病致困的风险也随之增多。有大病互助医疗保险来补充还是很有必要的。

3、有的因为把资金都放在了自己的事业上,而临时没有支付住院费或是药费等,购买大病互助医疗保险就可以享受垫付服务,和高额度的赔偿款。

4、无论是为自己考虑,还是为家庭降低经济压力,我们都应该选择一份大病互助医疗保险,给我们更多的保障。

二、起草过程

2018年2月,计常委走访阳光扶贫结对户、困难老党员时酝酿临港大病互助基金。2018年6-8月份,党工委方枫云副书记带领社会事业局会同财政局以及市医保中心相关同志赴“一镇三街”对临港开发区建立医疗互助基金建议方案以及辖区“福村宝”实施情况分别进行了座谈,并提交相关情况和建议汇报。2018年9月份社会事业局将草拟的《互助基金》(征求意见稿)向辖区各镇、街道书面征求意见,收到部分镇街提出的修改意见,对《互助基金》文稿进行了修改完善。10月24日,社会事业局将完善后的《互助基金》征求意见稿放在临港风来网站公开征求社会公众意见,未收到相关意见和建议。11月1日,《关于建立临港开发区大病医疗互助基金》经管委会主任办公会议审议通过。

三、《互助基金》主要内容说明

(一)参加对象

具有江阴临港经济开发区辖区户籍、参加2019年度城镇职工基本医疗保险与居民医疗保险人员。

(二)基金来源

临港大病医疗互助基金是以家庭为单位自愿加入。个人出资70元/年·人,临港财政配套出资70元/年·人,贫困人口(指江阴市民政局核定的最低生活保障对象、五保户及总工会认定的城镇低保特困职工家庭)个人自负部分实行“先交后补”的方式,后补资金由临港开发区财政负担;同时,临港开发区财政负责基金结报资金兜底。临港大病医疗互助基金遵循公开透明原则,依托第三方平台专业化服务,对自愿加入临港大病医疗互助基金村民合理的医疗费用特别是大额费用支出进行公平补助。

每年基金结报完成后若有结余,结余资金滚存至下年度使用;基金接受社会捐赠。

(三)基金管理

临港经济开发区财政设立基金管理专用帐户,各镇街统一收齐参保资金后解缴至专用帐户,财政同时配套相应资金进基金帐户,今年收缴截止日期为12月31日,2019年1月1日起补助2019年度产生符合补助条件的医疗费用。基金收支情况实行公开。

(四)补助方案

实行统一筹资标准、统一待遇享受。植入性材料封顶5万元纳入补助,年度补助封顶30万元。

1.非贫困人员补助。本市医院单次住院医疗费用经基本医保、大病救助、补充保险、职工工会互助等报销后的自负金额5000元以上部分,采取累进结算制补助。自负5000元—10000元部分补助10%;自负10001元—20000元部分补助30%;自负20001元—30000元部分补助40%;自负30001元以上部分补助50%;保底300元。市外指定医院补助金额打8折。

2.贫困人员补助。本市医院单次住院医疗费用在基本医保、大病救助、补充保险、职工工会互助等报销后有自负医疗费用的贫困人员(指民政局核定的最低生活保障对象、五保户及总工会认定的城镇低保特困职工家庭),自负金额2000元以上部分补助80%,保底500元,市外指定医院补助金额打8折。

3.市外非指定医院补助。因病情需要转往市外非指定医疗机构住院治疗的、符合规定的医疗费用,其补助金在规定的标准上,减半给付。

市外非指定医院的自负金额指住院医疗费用扣除基本医保、大病救助、补充保险、职工工会互助等以正常报销金额计算的个人自负费用。

4.门诊特药补助。列入《国家药品目录》且经病理诊断和(或)基因检测符合我市医保报销的门诊特药医疗费用,年度累计自负金额3万元以上部分补助50%,保底300元。

5.二次补助。对年度内发生的住院医疗费用经基本医保、大病救助、补充保险、职工工会互助、临港大病医疗互助报销后,累计自负医疗费用3万元以上部分补助50%,保底300元。

(五)补助流程与政策

设立临港经济开发区统一大病医疗互助基金账户。由江阴市医保中心提供第三方服务,对接江阴医保实时结算系统,将参加临港大病医疗互助人员信息维护进参保数据库,全程计算机管理,实行公平、公开、公正,依托医保实时结算系统实现“一站式”服务,本市医院住院与基本医保、大病救助、补充保险、职工工会互助等结算时即时计算临港大病互助补助金额,外市医院住院的,全市31个医保服务窗口提供综合服务。江阴市医保中心每月和临港开发区结算当月费用。

门诊特药补助与二次补助,由市医保中心计算出可补助资金明细,交由临港财政下发至各镇街、各村(社区)发放。

(六)除外责任

1.由第三者责任承担的费用、特需病房费用(包括床位费、诊疗费、护理费)、试验性药品、PET—CT、会诊费、整形美容、生活服务类费用、陪护费、康复住院、长期护理费用;

2.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用;

3.不属于就医地人社部门认定的医疗机构。

 

 

 

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