2018年9月25日20时30分左右，江阴市创新物流有限公司一辆自卸货车在中信中煤江阴码头有限公司4号条场卸煤作业时发生侧翻，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，以及《无锡市人民政府安全生产委员会关于对江阴市创新物流有限公司“9·25”车辆伤害事故挂牌督办的通知》（锡安〔2018〕56号）的要求，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、市总工会、市交通运输局为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故相关单位情况

　　1、江阴市创新物流有限公司，公司类型：有限责任公司；注册地址：江阴市申港街道申港路999号；注册资本：50万元；法定代表人：陈华英；经营范围：道路普通货物运输。江阴市创新物流有限公司日常生产管理工作由陈华英全面负责。

　　2、中信中煤江阴码头有限公司，公司类型：有限责任公司；注册地址：江阴市临港经济开发区利港西利路235号；注册资本：50000万元；法定代表人：孙峰；经营范围：码头和其他港口设施服务；货物装卸 ；仓储服务。

　　（二）运输合同签订情况

　　2018年1月1日，中信中煤江阴码头有限公司与江阴市创新物流有限公司签订《自卸车转运外包合同》，将煤炭转运项目发包给江阴市创新物流有限公司，按转运装载总量结算。双方签订了《外包项目安全管理协议》，中信中煤江阴码头有限公司安排运维部外包项目管理员王伟负责对江阴市创新物流有限公司统一协调管理。

　　二、事故经过和应急处置情况

　　（一）事故经过

　　2018年9月25日16时，中信中煤江阴码头有限公司值班作业指导员黄徐克接到煤炭转运作任务后，通知江阴市创新物流有限公司安排车辆，将2号条场的煤炭转运至4号条场。江阴市创新物流有限公司安排了3辆自卸货车（鲁H69383，皖F09729，苏L52300）和2台装载车进行煤炭转运作业。

　　20时30分，江阴市创新物流有限公司装载车司机华铭在4号条场将从2号条场运来的煤炭归整好，看见李春荣驾驶车牌为苏L52300的12吨自卸货车驶入4号条场，并将车由东向西倒车至煤堆旁，升起液压杆开始将车厢内的煤炭倒出。这时，华铭听到一声巨响，看见货车己向北侧翻，液压杆升至顶部并己断裂，赶紧过去察看情况，发现李春荣被驾驶室左侧压在下面。

　　经勘查：1、自卸货车右后轮处有一堆煤堆，高度约25厘米，煤堆上有右后轮压痕；2、自卸货车液压杆上升至最高处，液压杆与车厢底部连接处断裂，2只连接螺丝撕裂；3、左侧驾驶室门处于打开状态；4、自卸货车行驶证装载核定毛重25吨，实际装载毛重58吨。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，江阴市创新物流有限公司立即报110、120，120车将李春荣送往申港医院抢救。李春荣经抢救无效于当日21时死亡。市安监局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门人员以及利港街道相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和善后。至9月28日，江阴市创新物流有限公司与死者李春荣家属达成赔偿协议。全过程未出现聚众闹事等过激行为。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成1人死亡

　　李春荣，男，江阴市临港街道申兴村人宋家圩363号，1974年9月15日出生，身份证号码：3202**********1013，江阴市创新物流有限公司自卸货车驾驶员，机动车驾驶证号：320**********013。

　　（二）直接经济损失

　　本起事故共造成直接经济损失约110万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　驾驶员倒车卸煤作业时货车严重超载，且右后轮停在高约25厘米煤堆上，左后轮停在平地上，造成车身南高北低向北倾斜，当液压杆将车厢升至最高点倒煤时，车厢内煤炭向北倾移，液压杆承受不住北侧重量，与车厢底部连接螺丝发生断裂，（厢内煤炭进一步向北倾移），导致自卸货车向北发生侧翻，驾驶员打开驾驶室门逃生时被车门压住，这是本起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、江阴市创新物流有限公司现场安全管理不到位，对码头转运作业动态掌控不力，致自卸货车转运作业时长期违章超载，这是本起事故发生的主要原因。

　　2、江阴市创新物流有限公司安全管理混乱，安全生产责任制不落实；安全生产规章制度、安全操作规程不健全；未开展员工安全生产教育培训，未告知员工作业岗位存在的危险因素，这是本起事故发生的重要原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，江阴市创新物流有限公司“9.25”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）建议免于追究责任的人员

　　1、李春荣，自卸货车驾驶员。

　　存在问题及责任认定：卸煤作业时车辆停放位置不当，车辆发生侧翻时避险不当，转运作业时违章超载，应对本起事故的发生负有直接责任。

　　处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

　　（二）行政处罚建议

　　2、陈华英，江阴市创新物流有限公司主要负责人

　　存在问题及责任认定：单位主要负责人职责履行不到位，督促检查安全生产工作不到位；未建立健全本单位的安全生产责任制；对本单位安全生产规章制度、安全操作规程不健全，隐患排查治理制度不落实、货车转运作业时长期违章超载等问题失察漏管，应对本起事故的发生负有领导责任。

　　处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予相应的行政处罚。

　　3、江阴市创新物流有限公司

　　存在的问题及责任认定：企业安全生产主体责任不落实，未开展事故隐患排查，货车转运作业时长期违章超载，未开展员工安全教育培训，未告知员工岗位存在的危险因素，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予相应的行政处罚。

　　（三）其他建议

　　4、吕叶峰，江阴市创新物流有限公司项目经理

　　存在的问题及责任认定：对本单位自卸货车长期违章超载行为监管不力，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由江阴市创新物流有限公司按照公司相关规定给予处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　（一）江阴市创新物流有限公司要认真吸取事故教训，建立健全本单位的安全生产责任制，组织制定安全管理制度和安全操作规程，加强员工安全教育培训，要针对工作特点，严格开展对作业现场特别是存在较大安全风险现场的安全管理，并严格落实事故隐患排查治理制度，彻底消除作业现场存在的事故隐患，防止同类事故再次发生。

　　（二）中信中煤江阴码头有限公司作为项目发包单位，也应认真吸取事故教训，切实加强对外包单位的协调管理，督促外包单位严格落实安全生产主体责任，认真开展事故隐患排查治理工作，及时帮助指导外包单位整改存在的事故隐患，确保生产安全。

　　江阴市人民政府江阴市创新物流有限公司

　　“9.25”车辆伤害事故调查组