2018年9月26日8时15分左右，江阴市星耀布业有限公司进行织布车间屋面维修作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，以及《无锡市人民政府安全生产委员会关于对江阴市星耀布业有限公司“9·26”高处坠落事故挂牌督办的通知》（锡安〔2018〕57号）的要求，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1、江阴市星耀布业有限公司，成立日期：2002年8月22日；注册地址：江阴市周庄镇金城路61号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：朱卫兴，实际负责人：刘文明；注册资本：51万元人民币；经营范围：织布、并线，针织品、纺织品、服装的制造、加工等。公司原有两名股东，分别为朱卫兴和刘文明，2018年6月13日，朱卫兴与刘文明签订了《厂房转让协议》，朱卫兴将其所有的50%公司财产作价90万元转让刘文明后，刘文明对公司生产经营全面负责。至事故发生，公司营业执照尚未变更法定代表人。公司现有员工3人。

2、沈良富，个人，无固定工作单位，平时主要承接一些房屋维修作业。

（二）相关业务情况

因织布车间屋面漏雨，2018年8月底，江阴市星耀布业有限公司主要负责人刘文明联系了同村村民沈良富，让其对织布车间屋面进行维修，维修内容：在屋面瓦片下面加盖1层木板和2层防水人造革。江阴市星耀布业有限公司负责材料，沈良富负责人工，双方未签订相关书面合同协议，工钱暂未商定，待年底结算。沈良富于9月22日开始组织人员进场维修屋面。

二、事故经过和应急处置情况

（一）事故经过

2018年9月26日上午，沈良富带着顾台芳、王琴良、蒋全兴共4人在江阴市星耀布业有限公司织布车间南跨西端屋顶上进行屋面维修作业。其中：顾台芳站在屋顶斜面上方处的木椽子上揭瓦，沈良富站在下方处的木椽子上传递瓦片，王琴良、蒋全兴2人站在屋面天沟处接瓦并堆放。8时15分左右，顾台芳站在木椽子上揭瓦时，不慎踩断了脚下的木椽子，从屋面洞口坠落至车间地面，坠落高度约为5.2米。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场其他小工立即拨打“120”，江阴市星耀布业有限公司在第一时间将伤者送江阴市周庄医院抢救，后由救护车转送至江阴市人民医院抢救，经抢救无效伤者于当日12时左右死亡。市安监局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门人员以及周庄镇相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和善后。至9月27日，江阴市星耀布业有限公司、沈良富与死者顾台芳家属达成赔偿协议。9月28日，顾台芳遗体火化。全过程未出现聚众闹事等过激行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

顾台芳，男，67岁，江苏省江阴市人，1951年4月10日出生，身份证号码：3202**********353X。生前系沈良富临时雇用的屋面维修小工。

（二）直接经济损失

本起事故共造成直接经济损失约100万元人民币。

 四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员安全意识不强，在未采取任何安全防护措施的情况下，从事高处作业，且疏于观察，站位不当，踩断脚下木椽子，从屋面上坠落至地面导致死亡，这是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、沈良富个人作业队未在屋面维修作业现场设置有效的安全防护设施，且屋面维修工人未佩戴使用任何劳动防护用品，不具备高处作业安全生产条件，这是本起事故发生的主要原因。

2、江阴市星耀布业有限公司将车间屋面维修作业发包给不具备安全生产条件的沈良富个人，这是本起事故发生的重要原因。

（三）事故性质

经调查认定，江阴市星耀布业有限公司“9.26”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

行政处罚建议

1、刘文明，江阴市星耀布业有限公司主要负责人，企业安全生产第一责任人。

存在问题及责任认定：未严格履行法定安全生产职责，督促检查安全生产工作不到位，对个人作业队屋面维修未进行统一协调管理和安全检查，应对本起事故的发生负有领导责任。

处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

2、江阴市星耀布业有限公司

存在问题及责任认定：将车间屋面维修作业发包给不具备安全生产条件的沈良富个人，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：建议由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

（一）江阴市星耀布业有限公司不得将生产经营项目、场所、设备发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

（二）江阴市星耀布业有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，全方位开展安全生产检查和事故隐患排查治理工作，消除事故隐患，防止事故发生。

江阴市人民政府江阴市星耀布业有限公司

“9.26”高处坠落事故调查组